Franchises médicales et participations forfaitaires : à quoi ça sert ?

Vous êtes-vous déjà demandé pourquoi vous n'êtes jamais totalement remboursé de vos dépenses médicales alors même que vous bénéficiez d'une mutuelle santé ? La réponse à cette question réside très probablement dans les franchises médicales et la participation forfaitaire.

Mises en place pour responsabiliser les patients quant à leur consommation de soins et ainsi contenir le coût de la santé, ces retenues, directement appliquées par la Sécurité sociale, sont à caractère obligatoire et ne peuvent donner lieu à aucune compensation de la part de votre complémentaire santé responsable. En d'autres termes, dès lors que vous bénéficiez d'un remboursement de l'Assurance maladie, vous ne pouvez y échapper.

La franchise médicale est une retenue appliquée au remboursement des médicaments, des actes paramédicaux et du transport sanitaire. Un système équivalent existe pour les consultations et actes médicaux, on parle alors de participation forfaitaire.

Bon à savoir !
Entre les franchises médicales et les participations forfaitaires, chaque assuré peut se voir retenir jusqu'à 100 € chaque année par la Sécurité sociale (50 € maximum au titre des franchises médicales et autant pour les participations forfaitaires). À l'inverse des dépassements d'honoraires ou d'autres actes hors nomenclature comme les implants dentaires ou la médecine douce, ces sommes retenues ne peuvent jamais être remboursées par une mutuelle santé responsable.

Augmentation des franchises médicales : ce qui change en 2024

Jamais revalorisé depuis sa mise en place en 2008, le montant des franchises médicales va être doublé à partir du 31 mars 2024, impactant directement votre reste à charge en tant qu'assuré.

Evolution des franchises médicales
Avant fin mars 2024A partir d'avril 2024
Médicament remboursé
(retenue par boîte, flacon ou autre conditionnement)
0,50 €1 €
Kiné, infirmier, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue
(retenue par séance ou consultation)
0,50 €1 €
Transport sanitaire
(par trajet)
2 €4 €
Plafond annuel50 €50 €

Afin de ne pas pénaliser davantage les patients, le plafond annuel des franchises médicales est maintenu à 50 € par an et par assuré.

Et bientôt, un doublement de la participation forfaitaire ?

Tout comme les franchises médicales, la participation forfaitaire de 1 € devrait aussi connaître une augmentation cette année, à compter du 15 mai.

La somme retenue passera à 2 €, voire 3 € pour :

  • les consultations médicales chez un médecin généraliste ou spécialiste ;
  • les actes techniques médicaux réalisés en cabinet ou à l'hôpital ;
  • l'imagerie médicale ;
  • les analyses biologiques.

Ainsi pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 facturée 26,50 € :

  • la Sécurité sociale continuera à prendre en charge 70 %, soit 18,55 €, somme à laquelle il faudra déduire 2 € ou 3€ de participation forfaitaire. À l'arrivée, votre régime obligatoire vous aura remboursé 16,55 € ou 15,55 € ;
  • si vous bénéficiez d'une mutuelle santé, celle ci continuera à couvrir le ticket modérateur, soit 7,95 €.
  • En définitive, sur une consultation qui vous aura coûté 26,50 € vous serez remboursé au maximum 24,50 €.

Important : En aucun cas votre complémentaire santé responsable ne pourra compenser la somme retenir par l'Assurance maladie.

Attention !
Lorsque vous bénéficiez du tiers payant intégral sur vos médicaments ou lors d'une consultation par exemple, la participation forfaitaire tout comme les franchises médicales liées à ces actes seront retenues sur vos prochains remboursements. Ne soyez donc pas étonné de constater que certains remboursements de l'Assurance maladie sont moins élevés qu'espéré.
Si vous ne bénéficiez d'aucun remboursement du régime obligatoire au cours d'une année, vous recevrez l'année suivante un avis de sommes à payer afin de vous acquitter de l'ensemble des franchises et participations dues, dans la limite de 100 €.

Qui sont les assurés exonérés de franchises médicales et de participation forfaitaire ?

Le doublement des franchises médicales et de la participation forfaitaire n'impactera pas les assurés déjà exonérés de ces retenues :

En revanche, les patients avec une ALDALD ne font pas partie des publics qui bénéficient d'une exonération de franchises médicales et participations forfaitaires. Ils subiront donc de plein fouet le doublement de ces montants.

ALD : je trouve une mutuelle santé

Pourquoi devez-vous souscrire une mutuelle santé ?

Les retenues liées aux franchises médicales et participations forfaitaires ne sont jamais remboursées par les contrats de mutuelles responsables, mais elles sont loin de représenter les seuls frais à la charge de l'assuré.

Si vous ne pouvez pas agir sur les franchises et les participations, vous pouvez toutefois vous protéger d'autres dépenses de santé qu'une mutuelle peut absorber, comme :

  • Le ticket modérateur, qui correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement réel de l'Assurance maladie. Il s'applique aussi bien aux médicaments qu'aux consultations de ville ou à l'hôpital. Or, toutes les mutuelles santé couvrent a minima le ticket modérateur, quel que soit le niveau de garantie choisi.
  • Le forfait journalier est une somme laissée à la charge du patient en cas d'hospitalisation mais qui peut être intégralement remboursée par une mutuelle santé. Il représente 20€ par jour d'hospitalisation (ou 15 €/jour en service psychiatrique).
  • Le forfait de 24 € pour actes lourds est également une somme laissée à la charge de l'assuré par la Sécurité sociale. Il s'agit d'un montant forfaitaire qui se substitue au ticket modérateur pout les actes médicaux supérieurs à 120 €.

Ces dépenses de santé sont prises en charge par tous les contrats de mutuelle. Et si vous choisissez des garanties supérieures à 100 %, vous pourrez même prétendre à des remboursements supplémentaires sur :

  • les dépassements d'honoraires pour les soins de ville et les séjours hospitaliers ;
  • la chambre particulière avec le téléphone, la télévision, internet ou la presse à l'hôpital ou en clinique ;
  • les médecines douces : ostéopathe, psychologue, acupuncture...
  • les implants dentaires...

N'attendez plus pour être bien protégé, découvrez dès à présent les meilleures mutuelles santé.

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