Quelle mutuelle choisir quand on est atteint d'une ALD ?

Pourquoi est-il important de disposer d'une bonne mutuelle quand on est en ALD ?

Les dépenses de santé des personnes reconnues en ALD sont presque sept fois supérieures à celles des autres assurés. Bien qu’une grande partie de ces frais se justifie par le suivi médical de la maladie chronique, 80% du reste à charge est cependant sans lien avec l’ALD. Et pour cause, cette population, plus vulnérable du fait d'un système immunitaire fragilisé, a tendance à déclarer d’autres pathologies n’entrant pas dans le protocole d’exonération de la Sécurité sociale.

Autre élément à prendre en considération : les dépassements d'honoraires. Qu'ils soient liés ou non à l'ALD, ils restent toujours à la charge du patient ou de sa mutuelle. L'Assurance maladie ne couvre jamais ces dépassements or ils sont monnaie courante dans certaines spécialités où plus de la moitié des praticiens exercent en secteur 2.

Pour rappel
Les médecins conventionnés secteur 1 s'engagent à ne pratiquer aucun dépassement d'honoraires.
Les médecins de secteur 2 - OPTAM pratiquent des dépassements d'honoraires limités à deux fois le tarif de convention de l'Assurance maladie.
Les médecins de secteur 2 - non OPTAM pratiquent des honoraires libres et sont moins bien remboursés que les praticiens Optam (base de remboursement plus faible et prise en charge inférieure aux OPTAM par les mutuelles)
Enfin, les médecins non conventionnés (secteur 3) ne sont quasiment pas remboursés par l'Assurance maladie et les mutuelles.
Pour connaître le secteur d’activité de votre médecin vous pouvez consulter l'annuaire santé mis à disposition par l'Assurance maladie.

Beaucoup d'assurés atteints d'une ALD ignorent l'existence de ces frais restant à leur charge et peuvent donc se retrouver en réelle difficulté au moment de devoir s'acquitter d'honoraires pour lesquels ils ne sont pas couverts ou pas entièrement par le régime obligatoire. C'est pourquoi la souscription d'une mutuelle avec des garanties renforcées est particulièrement importante pour les personnes atteintes d'une ALD.

Les meilleures mutuelles ALD, profil par profil

Une ALD exonérante permet de bénéficier d’une prise en charge renforcée par le régime obligatoire mais celle-ci se limite à l'exonération du ticket modérateur. Pour toutes les autres dépenses : dépassements d'honoraires, consultations ou hospitalisation non liée à l'ALD, équipements optiques, dentaires ou autre, seule une mutuelle avec des garanties renforcées (150 % minimum) permettra de limiter voire de supprimer le reste à charge de l'assuré.

Les tarifs sont indiqués pour des personnes résidant à Foix (09000)

Les meilleures mutuelles pour un célibataire de 30 ans en ALD

Dès 38,25 € par mois, vous pouvez bénéficier d’une complémentaire santé Apicil qui couvre une partie des dépassements d’honoraires de vos consultations chez les spécialistes de secteur 2 - OPTAM. En cas d’hospitalisation, le forfait journalier de 20 euros sera intégralement pris en charge et vous pourrez également prétendre à un forfait de 30 euros par jour pour une chambre individuelle.
Grâce à ce contrat responsable, vous pouvez également bénéficier du remboursement de vos couronnes dentaires à hauteur de 150 % du tarif de la sécu ainsi qu'un forfait de 200 € pour vos lunettes.

Tarifs relevés le 28 mars 2024. Les offres et montants présentés peuvent évoluer après cette date.

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Les meilleures mutuelles pour un célibataire de 30 ans et son enfant de 5 ans en ALD

Dès 55,01 € par mois, vous pouvez bénéficier d’un contrat santé Apicil qui prend en charge les dépassements d’honoraires des consultations de votre enfant, l’intégralité du forfait journalier hospitalier ainsi que la chambre particulière à hauteur de 30 € par jour. Vous pourrez également bénéficier d’un forfait pour l’accompagner durant son hospitalisation. 
En plus des équipements dentaires et optiques entièrement remboursés avec votre contrat responsable, vous pouvez prétendre au remboursement de vos prothèses dentaires à tarif libre et de vos lunettes hors panier 100 % Santé.

Tarifs relevés le 28 mars 2024. Les offres et montants présentés peuvent évoluer après cette date.

Les meilleures mutuelles pour un senior de 55 ans en ALD

Dès 59,61 € par mois, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé April qui prend en charge le forfait journalier hospitalier de 20 euros par jour ainsi qu’une petite partie des éventuels dépassements d'honoraires liés à votre hospitalisation et à vos soins courants. Vous pouvez également prétendre à un forfait de 35 € par jour pour la chambre particulière.
Votre contrat responsable vous permet d'accéder aux équipements entièrement remboursés dans le cadre du 100 % Santé, mais vous pouvez faire le choix de couronnes dentaires ou de lunettes à tarifs libres grâce aux garanties dédiées.

Tarifs relevés le 28 mars 2024. Les offres et montants présentés peuvent évoluer après cette date.

Pourquoi une mutuelle d'entrée de gamme n'est pas recommandée pour un patient en ALD ?

Vous pouvez bien évidemment prétendre à des contrats de mutuelle moins chers avec des niveaux de garanties moins élevés. Toutefois du fait de la prise en charge renforcée de la Sécurité sociale dont vous bénéficiez au titre de votre ALD, l’intérêt de ce type de contrat reste limité. 
En effet, un contrat d’entrée de gamme prend en charge le seul ticket modérateur il ne vous permet donc pas de prétendre au remboursement des dépassements d’honoraires. Vous ne pourrez pas non plus bénéficier de la prise en charge d’une chambre particulière ou de séances de médecines douces. Ce type de contrat vous permettra principalement d’être remboursé du forfait journalier hospitalier (de 20 euros par jour d’hospitalisation) et vous pourrez parallèlement prétendre à des lunettes de vue, des prothèses dentaires ainsi que des aides auditives entièrement remboursées.  

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Bon à savoir : toutes les ALD ne sont pas exonérantes

Une affection longue durée (ALD) se définit comme une maladie chronique nécessitant un traitement prolongé associé à un suivi thérapeutique particulièrement coûteux. Suivant la nature de la pathologie, les soins et consultations liés à son traitement peuvent être entièrement pris en charge par le régime obligatoire. 
Contrairement aux idées reçues, toutes les personnes touchées par une affection longue durée ne sont pas dispensées de frais de santé. En effet, l’Assurance maladie encadre la mise en place du protocole de soins qui, suivant la pathologie, permet l’exonération du ticket modérateur et donc une prise en charge des consultations et des médicaments, liés au traitement de l’ALD, à hauteur de 100% des tarifs conventionnels de la Sécurité sociale. 

Les ALD exonérantes

Pour prétendre à une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie, le patient atteint d’une ALD doit se tourner vers son médecin traitant qui établira le protocole de soins. Ce formulaire, rempli en concertation avec les autres médecins qui suivent l’ALD sera ensuite soumis à la validation du médecin-conseil de l’Assurance maladie.
Si votre enfant ou vous-même êtes concerné par l’une des affections exonérantes suivantes, vous devrez présenter un exemplaire de ce formulaire à chaque médecin consulté dans le cadre du suivi de la maladie chronique, pour bénéficier d’une prise en charge à 100%. 

• ALD 30 : les maladies exonérantes à 100% 
  L’Assurance maladie a dressé la liste des 30 maladies chroniques qui ouvrent droit à une exonération du ticket modérateur. Elle représente 95% de l'ensemble des ALD. Parmi les plus fréquentes, on retrouve les affections tumorales, le diabète (insulino-dépendant ou de type 2) ou encore les maladies coronaires. En déclarant l’une de ces pathologies, vous serez dispensé du paiement du ticket modérateur pour l’ensemble des consultations réalisées dans le cadre du suivi médical de votre ALD. 
• ALD 31 : les maladies invalidantes et exonérantes 
  Aux trente affections exonérantes s'ajoutent les maladies dites “hors-liste” telles l’asthme, l’embolie pulmonaire ou encore l’ulcère qui permettent également une prise en charge à 100% des consultations et traitements liés au bon suivi de la pathologie.
  Ces maladies se caractérisent par un aspect évolutif et invalidant nécessitant des soins d’une durée de plus de 6 mois. 
• ALD 32 : l’exonération des polypathologies 
  Les personnes atteintes de plusieurs affections caractérisées, n’entrant pas nécessairement dans le cadre initial de l’ALD, peuvent également prétendre à l'exonération du ticket modérateur dans le cadre du suivi de leurs pathologies dès lors que celles-ci deviennent invalidantes et nécessitent des soins continus pour une durée supérieure à six mois. 

À noter !
Depuis le 27 juin 2011, l’hypertension artérielle (HTA) sévère a été retirée de la liste des ALD exonérantes au motif qu’elle constitue davantage un facteur de risque qu’une pathologie avérée. Les patients admis au titre d'une HTA sévère avant l’entrée en vigueur du décret de 2011 continuent toutefois à bénéficier de l'exonération du ticket modérateur. 

Les ALD non exonérantes

Certaines pathologies chroniques, à l’image de l’arthrose, de l’épilepsie, de l’hyperthyroïdie ou encore du glaucome, pourtant reconnues comme des affections longue durée, n’ouvrent droit à aucune prise en charge renforcée par le régime obligatoire. Ainsi les malades sont remboursés aux taux habituels prévus par l’Assurance maladie pour leurs consultations et autres soins qu’ils soient ou non liés au traitement de leur ALD. Si vous êtes concerné par l’une de ces maladies chroniques, vous pouvez toutefois prétendre à la prise en charge des frais de déplacement liés au traitement de votre ALD ainsi que des frais de transport et des frais de séjour liés à une cure thermale, à hauteur de 65% des tarifs conventionnels. 
En outre, il est possible d’être concerné par les deux types d’ALD, auquel cas, le médecin devra établir un protocole de soin différent pour chacune des deux affections de façon à faire bénéficier le patient de l'exonération uniquement dans le cadre du traitement de l’ALD exonérante.

À noter !
Quelle que soit l’ALD, l’exonération du ticket modérateur est initialement accordée pour une durée déterminée, pouvant aller jusqu’à 10 ans. Un renouvellement est possible pour une période équivalente à la durée initiale et toujours dans la limite de 10 ans maximum.

Comprendre les remboursements de mes dépenses de santé

Les frais que la Sécurité sociale ne rembourse pas en ALD

Même exonérante, votre affection longue durée ne vous dispense pas de vous acquitter totalement de frais de santé. Ainsi les dépassements d’honoraires en médecine de ville ou à l'hôpital, tout comme le forfait journalier, le lit accompagnant ou les séances de médecines douces n’offrent droit à aucun remboursement par votre régime obligatoire. Seule une mutuelle santé adaptée pourra supporter ces dépenses supplémentaires.

Les dépassements d'honoraires

Il est important de garder à l’esprit que la prise en charge à 100% par la Sécurité sociale s’entend sur la base des tarifs conventionnels de l’Assurance maladie. Ainsi en cas de dépassement d’honoraires pratiqués par un professionnel de santé de secteur 2 Optam ou non Optam, tant pour la médecine de ville qu’en secteur hospitalier, vous devrez nécessairement vous acquitter d’un reste un charge.  
Votre complémentaire santé pourra toutefois intervenir à hauteur de la garantie souscrite. Pour ce faire, vous devez envisager des taux de remboursement compris entre 150% et 250% de façon à absorber tout ou partie des honoraires complémentaires.

Gardez à l'esprit que plus d'un médecin spécialiste sur deux pratique des dépassements d'honoraires en 2024 comme le souligne l'association UFC-Que Choisir.

L'hospitalisation

En 2016, 43% des personnes hospitalisées en France étaient concernés par une ALD. Par ailleurs, les soins hospitaliers représentaient plus de 40% des dépenses de ces patients cette même année. 

Le forfait journalier, notamment, peut rapidement représenter une somme conséquente. Fixé à 20 euros par jour, il est facturé dès l’admission et jusqu’à la date de sortie, aussi bien dans les établissements hospitaliers que dans les centres de soins de suite et de réadaptation (SSR). Il reste redevable pour les patients atteints d'une ALD exonérante. Un contrat de mutuelle, vous permet de vous prémunir de cette dépense, quel que soit le niveau de garantie souscrit. 

Vous pourrez parallèlement choisir de renforcer votre assurance santé avec des prestations de confort telles que la chambre individuelle, le lit accompagnant ou la télévision qui ne sont jamais pris en charge par votre régime obligatoire. Seule la garantie hospitalisation d’un contrat de mutuelle peut vous permettre de bénéficier d’un remboursement pour ce type de prestation.

Les meilleures mutuelles en cas d’hospitalisation

Les cures thermales

Si vous êtes atteint d’une affection longue durée exonérante (polyarthrite, mucoviscidose, paraplégie...), votre séjour en cure thermale peut être pris en charge à 100% par l’Assurance maladie. Vous serez ainsi exonéré du paiement des frais de surveillance médicale, du forfait thermal ainsi que des soins liés au traitement de votre ALD, toujours sur la base des tarifs conventionnels de la Sécurité sociale. Les frais de transports et d’hébergement peuvent également être pris en charge sous conditions de ressources. 

Que vous soyez en ALD exonérante ou non, votre contrat de mutuelle peut vous permettre de prétendre à un forfait thermal complémentaire, dès lors que votre cure est prise en charge par votre régime obligatoire d’Assurance maladie ; dans la limite des garanties fixées par votre contrat et de la dépense réellement engagée.

Les meilleures mutuelles pour une cure thermale

Les médecines douces

Afin de compléter ou soulager les traitements liés à votre ALD, vous pouvez choisir de vous tourner vers des médecines dîtes “naturelles” telles que l'ostéopathie, l'acupuncture ou la podologie. Afin de minimiser le coût de ces séances, vous pouvez envisager un contrat de mutuelle offrant un forfait annuel pour les médecines douces.

Les médicaments

Les médicaments nécessaires au bon traitement de votre ALD sont entièrement pris en charge par votre régime obligatoire dès lors qu’ils sont remboursés par la Sécurité sociale. Toutefois, pour tous les médicaments prescrits mais non remboursés par l’Assurance maladie (homéopathie, compresses, vaseline...) certains contrats de mutuelle offrent un forfait annuel complémentaire visant à absorber cette dépense sur présentation de l’ordonnance et de la facture acquittée. 

Quelles garanties mutuelles privilégier en ALD ?

Vous l'aurez compris, une affection longue durée, même exonérante ne permet pas d’être totalement dispensé de frais de santé, bien au contraire. Les consultations de spécialistes tout comme les hospitalisations à répétition peuvent représenter des restes à charge non négligeables et fragiliser votre budget. Par ailleurs, les patients atteints d’une ALD étant souvent plus vulnérables du fait de leur système immunitaire affaibli, peuvent notamment développer d’autres pathologies nécessitant une bonne couverture santé.
Afin de vous prémunir de dépenses importantes, vous pouvez choisir de souscrire un contrat de mutuelle qui prendra en charge les principaux frais liés à votre ALD, à savoir les dépassements d’honoraires ainsi que le forfait journalier hospitalier.  
Vous pouvez également repenser votre protection santé de façon plus globale en choisissant un contrat qui couvre aussi bien les dépenses liées à votre ALD que vos autres frais de santé.

Où trouvez une bonne mutuelle quand on a une ALD ?

Pour trouver la complémentaire santé la plus adaptée à votre pathologie, vous pouvez confronter vos besoins aux offres disponibles sur le marché. Grâce à notre comparateur de mutuelles, vous affinez votre choix à chaque étape afin de renforcer les garanties nécessaires au bon suivi de votre ALD. Hospitalisation, optique, dentaire, à vous de choisir les taux de remboursement adaptés à vos besoins. Notre sélection personnalisée vous permet de choisir le contrat proposant le meilleur rapport cotisations/remboursements afin de protéger votre santé tout en maîtrisant votre budget.

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