Qui est le médiateur en assurance et quel est son rôle ?

Le médiateur est une personne extérieure qui n’appartient pas à une société d’assurance. Indépendant, il est ainsi à même d’analyser votre situation avec neutralité et de proposer une solution pour sortir de cette situation conflictuelle.

Sa raison d’être est de résoudre gratuitement et à l’amiable les litiges qui opposent l’assuré et sa société d’assurance. Il cherche à mettre fin au désaccord en proposant un compromis qui ménage vos intérêts et ceux de votre complémentaire santé.

Selon la société d’assurance ou la mutuelle qui assure la part complémentaire de vos remboursements de santé à laquelle vous avez souscrit, le médiateur compétent peut varier bien que son rôle de médiation reste le même :

  • Certaines sociétés d’assurance disposent de leur propre médiateur.
  • Celles qui relèvent du Code des Assurances ont pu confier ce rôle au médiateur de l’organisation professionnelle dont elles dépendent : la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) ou le Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurances (GEMA).
  • Les mutuelles qui relèvent du Code de la Mutualité ont aussi leur médiateur, celui de la Fédération Nationale des Mutuelles de France (FNMF) ou Mutualité Française. Elles présentent parfois une particularité en proposant deux niveaux de médiation : un premier, propre à la mutuelle, puis le recours au médiateur de la FNMF.
  • Les institutions de prévoyance régies par le Code de la Sécurité sociale ou le Code rural ont également leur propre médiateur, celui du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP).
Une simple demande auprès de votre assureur doit vous permettre de savoir qui est le médiateur compétent pour votre conflit.S’il n’accède pas à votre demande, vous pouvez vous adresser à Médiation Assurance qui vous indiquera l'identité et les coordonnées du médiateur en assurance compétent pour votre requête. Vous pouvez lui écrire au 1 rue Jules Lefebvre 75 424 Paris cedex 9  ou le contacter par téléphone au 01 53 21 50 36.

Certaines complémentaires santé sont obligées de suivre les recommandations qui découlent de la médiations. En effet, la portée des avis du médiateur est différente s’il s’agit d’une société d’assurance puisque la charte de la FFSA ne les oblige pas à les suivre, ou s’il s’agit d’une mutuelle à qui la décision du médiateur s’impose en vertu du protocole du GEMA et des engagements de la Mutualité Française. Selon la charte adoptée par les autres assurances santé, l’avis du médiateur s’impose ou pas. En tant qu’assuré, vous n’êtes quant à vous jamais obligé de suivre l’avis du médiateur s’il ne vous satisfait pas et vous pouvez toujours saisir les Tribunaux compétents.

Quand et comment saisir le médiateur en assurance ?

Pour saisir le médiateur vous devez avoir épuisé toutes les voies de recours internes. Vous devez donc avoir tenté de régler le problème avec votre interlocuteur habituel auprès de votre organisme d’assurance santé complémentaire. Faute de résultat satisfaisant, vous devrez rentrer en contact avec son supérieur ou la direction de l'organisme, puis adresser votre réclamation au service client, qualité et/ou réclamation, généralement situé au siège de la société d’assurance.

Si vous ne suivez pas cette procédure, le médiateur rejettera vraisemblablement votre demande estimant que les voies internes de résolution du litige n’ont pas été épuisées. Il se déclarera également incompétent si vous avez déjà saisi la justice pour ce litige avant de vous tourner vers lui.

Nous vous conseillons d’adresser tous vos courriers à votre complémentaire santé par lettre recommandée avec accusé de réception. Pour qu’ils soient le plus efficace possible, vous avez tout intérêt à indiquer systématiquement vos références de contrat ainsi que vos coordonnées personnelles, à expliquer le plus précisément possible votre réclamation, les démarches que vous avez précédemment effectuées et vos attentes. N’hésitez pas à joindre les photocopies des documents justificatifs que vous jugerez utiles à la compréhension de votre demande et à sa prise en compte ; mais conservez toujours les originaux.

Vous devez saisir le médiateur par écrit. Comme pour les correspondances avec votre complémentaire santé, utilisez la lettre recommandée avec accusé de réception en joignent un dossier complet qui récapitule toute l’affaire litigieuse. Précisez ainsi votre compagnie d’assurance, les raisons du conflit, le ou les événements concernés, les démarches entreprises et les échanges que vous avez eu avec votre complémentaire... en photocopiant toutes les pièces de ce dossier pour conserver les originaux. Le site officiel de l'administration française, service-public.fr, propose un modèle de lettre simple qui permet d'écrire au médiateur dont dépend son assureur, en vue de résoudre un litige.

En application de l’article 2238 du Code civil, ce courrier de recours à la médiation suspend le délai pendant lequel vous pouvez agir en justice. Il faut en effet savoir qu'au-delà de deux ans après l’événement qui a créé le litige, il n’est plus possible de saisir les Tribunaux. Passé ce délai de prescription, vous ne pourrez plus faire une réclamation à propos d’un événement lié à votre contrat. Ce délai qui recommence à courir à l’issue de la procédure de médiation (pour une durée minimale de six mois) s’applique tant à l’assureur qu’à l’assuré.

Les délais de réponse du médiateur sont variables. Selon la charte ou le protocole dont il dépend, le médiateur vous donnera une réponse dans les trois mois si vous avez souscrit à une société affiliée à la FFSA, dans les six mois pour une mutuelle affiliée au GEMA ou à la Mutualité française (FNMF) ou encore dans les cinq mois pour le CTIP.

Notons enfin que votre complémentaire santé peut saisir le médiateur à sa propre initiative, mais seulement avec votre accord.