Entre autres mesures, la réforme des contrats responsables entrée en vigueur le 1er avril 2015 a bouleversé les règles en ce qui concerne le remboursement des dépassements d'honoraires.

Le décret du 18 novembre 2014 a en effet instauré un plafonnement du remboursement des actes et consultations des médecins pratiquant les dépassements d'honoraires, en distinguant selon si ces dernier sont ou non adhérents au dispositif du Contrat d'accès aux soins (CAS).

Sur quelles bases serez-vous remboursé ?

1. Remboursement obligatoire du ticket modérateur

Quel que soit le plafond fixé dans votre contrat pour le remboursement des dépassements d’honoraires, votre mutuelle devra vous rembourser au minimum l’intégralité du Ticket Modérateur (TM).

Le ticket modérateur est la participation de l’assuré, autrement dit la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), et le remboursement de 70% qu’elle effectue pour ces honoraires, soit 30% du BRSS.

2. Remboursement des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents au CAS : la double limite

Limite n° 1 : le plafond de remboursement

Le décret impose des remboursements des dépassements d’honoraires pour les médecins non-adhérents au CAS, plafonnés à :

  • 125% de la base de remboursement Sécu (BRSS) pour 2015 et 2016,
  • 100% BRSS à partir du 1er janvier 2017.

Mais en général, dans leurs tableaux de garanties, les taux exprimés par les mutuelles incluent la part de remboursement Sécu. Et le décret impose aux mutuelles le remboursement intégral du Ticket modérateur (30%).

Donc en réalité, pour que votre contrat soit responsable au regard des nouvelles exigences, il faut que le taux de remboursement exprimé par votre mutuelle ne dépasse pas :

  • 225% pour 2015 et 2016
    (70% Sécu + 30% Ticket modérateur + 125% de plafonnement)
  • 200% à partir de 2017
    (70% Sécu + 30% Ticket modérateur + 100% de plafonnement)

Limite n° 2 : minoration de 20% par rapport au plafond de remboursement pour les médecins adhérents aux CAS

Le décret n’impose aucun plafonnement pour le remboursement des consultations et actes réalisés par les médecins adhérents au CAS.

Mais si toutefois votre mutuelle en a défini un, alors les remboursements pour les consultations de médecins non-adhérents au CAS devront être inférieurs d'au moins 20% par rapport aux remboursements des dépassements d'honoraires des médecins adhérents au CAS.

Ces deux limites s’appliquent cumulativement, et quels que soient les cas, c'est toujours la limite la limite la plus faible qui sera retenue.

Conséquences pratiques : exemples de remboursements

Consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 (honoraires libres) adhérent au CAS, dans le cadre du parcours de soins coordonné :

Honoraires de consultation : 50 €
Base du remboursement Sécu : 28 €
Taux de remboursement Sécu : 70%
Montant du remboursement Sécu : 70% de 28 € = 19,60 € - 1 € (participation forfaitaire) = 18,60 €

- Si prise en charge mutuelle à 100% :  
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 100% du tarif de base de la Sécu, soit 28 €.
Remboursement mutuelle : 28 € - 18,60 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 8,40 €
Reste à charge : 50 € - 18,60 € (Sécu) - 8,40 € (mutuelle) = 23 €

- Si prise en charge mutuelle à 125% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 125% du tarif de base de la Sécu, soit 125% x 28 € = 35 €.
Remboursement mutuelle : 35 € - 18,60 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 15,40 €
Reste à charge : 50 € - 18,60 (Sécu) - 15,40 € (mutuelle) = 16 €

- Si prise en charge mutuelle à 200% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 200% du tarif de base de la Sécu, soit 200% x 28 € = 56 €
Remboursement mutuelle : 56 € - 18,60 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 36,40 €
Reste à charge : 50 € - 18,60 € (Sécu) - 36,40 € (mutuelle) = -5 €. Le patient est alors intégralement remboursé, à hauteur de 49 € (50 € moins la participation forfaitaire de 1 €).

Consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 (honoraires libres) non-adhérent au CAS, dans le cadre du parcours de soins coordonné :

Les exemples ci-dessous sont réalisés sur la base des plafonds imposés pour 2015 et 2016.

Comme nous l’avons vu, il faut distinguer 2 cas de figure, selon que votre mutuelle a par ailleurs prévu, ou non, un plafond de remboursement pour les honoraires des médecins adhérents CAS.

Hypothèse n°1 : votre mutuelle ne plafonne pas par ailleurs les remboursements des médecins adhérents CAS

Honoraires de consultation : 50 €
Base du remboursement Sécu : 23 €
Taux de remboursement Sécu : 70%
Montant du remboursement Sécu : 70% de 23 € = 16,10 € - 1 € (participation forfaitaire) = 15,10 €

- Si prise en charge mutuelle à 100% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 100% du tarif de base de la Sécu, soit 23 €.
Remboursement mutuelle : 23 € - 15,10 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 6,90 €
Reste à charge : 50 € - 15,10 € (Sécu) - 6,90 € (mutuelle) = 28 €

- Si prise en charge mutuelle à 125% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 125% du tarif de base de la Sécu, soit 125% x 23 € = 28,75 €
Remboursement mutuelle : 28,75 € - 15,10 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 12,65 €
Reste à charge : 50 € - 15,10 € (Sécu) - 12,65 € (mutuelle) = 22,25 €

- Si prise en charge mutuelle à 200% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 200% du tarif de base de la Sécu, soit 200% x 23 € = 46 €
Remboursement mutuelle : 46 € - 15,10 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 29,90 €
Reste à charge : 50 € - 15,10 € (Sécu) - 29,90 € (mutuelle) = 5 €

Hypothèse n° 2 : votre mutuelle plafonne par ailleurs les remboursements des médecins adhérents CAS

Dans cette hypothèse, votre mutuelle a prévu, sur votre niveau de garantie, un plafond de remboursements pour les honoraires des médecins adhérant au CAS fixé, pour l’exemple, à 150% de la BRSS.

Le remboursement maximal de votre mutuelle devra donc, en vertu de la limite n°2 imposée par le décret, être inférieur d’au moins 20% au plafond de remboursement instauré pour les médecins adhérents CAS.

(Le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l’assurance maladie pour l’acte ou la consultation dispensé par le médecin n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins, soit 23 € et non 28).

Honoraires de consultation : 50 €
Base du remboursement Sécu : 23 €
Taux de remboursement Sécu : 70%
Montant du remboursement Sécu : 70% de 23 € = 16,10 € - 1 € (participation forfaitaire) = 15,10 €

Prise en charge maximale mutuelle : 150% - 20% = 130% de 23 € = 29,90 €
Remboursement mutuelle : 29,90 € - 15,10€ (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 13,80 €
Reste à votre charge : 50 € - 15,10 (Sécu) – 13,80 (mutuelle) = 21,10 €

Bon à savoir : certains assurés et actes médicaux sont dispensés de participation forfaitaire >>

Quels enseignements en tirer ?

A la lecture de tous ces exemples, on comprend parfaitement que :

  1. l’obligation faite aux mutuelles de plafonner leurs remboursements à 125% en 2015 et 2016 (puis à 100% en 2017) entraînera forcément un reste à charge plus important pour les assurés qui jusque là, bénéficiaient de taux de remboursement plus élevés (dans notre exemple, 200%) ;
  2. les assurés auront tout intérêt à consulter de préférence un médecin adhérent au CAS, pour bénéficier d'un meilleur remboursement ;
  3. pour ce faire, ils pourront vérifier sur le site de l'Assurance maladie ameli-direct.fr si le médecin qu’ils envisagent de consulter a ou non adhéré au CAS ;
  4. s'ils veulent conserver un niveau de remboursement plus fort que ces plafonds, les assurés devront soit accepter de payer beaucoup plus cher pour une garantie plus élevée (et sortant du cadre des contrats responsables), soit souscrire une surcomplémentaire santé.

Pour faire le bon choix parmi les garanties proposant un bon niveau de remboursement, utilisez notre comparateur de mutuelles >>