Comment sont remboursés les dépassements d'honoraires chez le médecin ?

Dépassements d'honoraires : je compare les mutuelles pour être bien remboursé

Dépassements d'honoraires : comment choisir la bonne garantie ?

La plupart des assurés sont couverts par une mutuelle responsable or, ce type de contrat impose des contraintes en matière de remboursement des consultations médicales. En effet, des planchers et des plafonds de remboursement ont été fixés par décret. Il convient de les connaître pour éviter les mauvaises surprises.

1. Consultation médicale : votre mutuelle responsable doit rembourser obligatoirement le ticket modérateur

Quel que soit le contrat souscrit, votre mutuelle devra vous rembourser au minimum l’intégralité du Ticket Modérateur (TM).

Le ticket modérateur correspond au montant de la base de remboursement (BR) laissé à la charge de l'assuré. Pour ce qui est des consultations médicales, le ticket modérateur représente 30 % de la base de remboursement, les 70 % restants étant la part prise en charge par la Sécurité sociale.

Un exemple : pour une consultation dont la BR est fixée à 30 €, l'Assurance maladie couvre 19 € (70 % de la base de remboursement - 2 euros de participation forfaitaire à la charge de l'assuré). Les 9 € restants correspondent au Ticket modérateur et sont intégralement pris en charge par toutes les mutuelles, quel que soit le niveau de garantie souscrit.

A savoir
1- Seuls les contrats responsables ont l'obligation de rembourser le ticket modérateur. Attention donc à bien choisir votre contrat.
2- Il est question d'augmenter le ticket modérateur sur les consultations médicales. Il pourrait passer à l'avenir à 35 % au lieu de 30 %, dans le cadre d'un transfert de charges de la Sécurité sociale vers les mutuelles.

2. Le remboursement des dépassements d’honoraires dépend des garanties de votre mutuelle

Avant toute chose, sachez que les dépassements d'honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale, seule une mutuelle peut les prendre en charge.

Vous pouvez être confronté à ces dépassements lorsque vous consultez des médecins exerçant en secteur 2, dit à honoraires libres.

Parmi ces médecins, certains sont mieux remboursés que d'autres, ce sont les praticiens qui ont adhéré au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (Dptam aussi appelé Optam pour Option de pratique tarifaire maîtrisée). La raison ? En adhérant à l'Optam, le praticien s'est engagé à limiter ses dépassements d'honoraires en moyenne à deux fois le tarif de convention.

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Les dépassements d'honoraires des médecins Optam mieux remboursés

Si vous devez consulter un médecin qui exerce en secteur 2, vous avez tout intérêt à privilégier un praticien Optam. Voici pourquoi...

1) Alors que la loi impose aux mutuelles responsables de plafonner à 200 % BR, les remboursements des honoraires des médecins non-Optam, elle ne fixe aucun plafond pour les médecins Optam.

2) Mieux encore : la loi impose également à ces mutuelles de mieux rembourser les médecins Optam que non Optam. La différence entre les deux niveaux de garantie doit être d'au moins 20 % en faveur des médecins Optam.

3) Enfin, la base de remboursement des médecins non-Optam est inférieure à celle des médecins Optam.

Autrement dit, les honoraires des praticiens non-Optam subissent une triple pénalité : leur remboursement est plafonné à 200 % et est forcément inférieur à celui des médecins Optam, que ce soit en pourcentage de prise en charge (sauf si les garanties se limitent au remboursement du ticket modérateur) ou en montant de base de remboursement.

Un exemple : si votre mutuelle a prévu un niveau de remboursement de 150 % BR pour les médecins Optam, elle ne pourra pas rembourser plus de 130 % BR pour les non Optam.

Pourcentage de base de remboursement : comment ça marche ?
Peu d'assurés savent calculer le montant remboursé par leur mutuelle à partir de leur tableau de garanties. Or, une garantie qui s'exprime en % BR (ex : 150 % BR) signifie que vous devez multiplier la base de remboursement de l'acte (ce qui correspond au tarif conventionnel fixé par l'Assurance maladie) par ce pourcentage de garantie pour obtenir le montant total remboursé, part sécu incluse.

Exemples de remboursement des dépassements d'honoraires selon la mutuelle

Pour une consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 adhérent Optam (honoraires maîtrisés)

Honoraires de consultation : 50 €
Base du remboursement Sécu : 31,50 €
Taux de remboursement Sécu : 70% BR
Montant du remboursement Sécu : 70% de 31,50 € = 22,05 € (dont 2 € de participation forfaitaire)

- Avec une garantie de mutuelle à 100 % BR :  
La mutuelle complète le remboursement de la Sécu jusqu’à 100 % du tarif de base, soit 31,50 €.
Remboursement mutuelle : 31,50 € - 22,05 € (Sécu) = 9,45 €
Reste à charge pour l'assuré : 50 € - 22,05 € (Sécu) - 9,45 € (mutuelle) = 18,50 € (+ 2 € de participation forfaitaire retenus par la Sécu)

- Avec une garantie de mutuelle à 125 % BR :
La mutuelle complète le remboursement de la Sécu jusqu’à 125 % du tarif de base de la Sécu, soit 125 % x 31,50 € = 39,40 €.
Remboursement mutuelle : 39,40 € - 22,05 € (Sécu) = 17,35 €
Reste à charge : 50 € - 22,05 € (Sécu) - 17,35 € (mutuelle) = 10,60 € (+ 2 € de participation forfaitaire retenus par la Sécu)

- Avec une garantie de mutuelle à 200 % BR :
La mutuelle complète le remboursement de la Sécu jusqu’à 200% du tarif de base de la Sécu, soit 200 % x 31,50 € = 63 €
Le patient est alors intégralement remboursé, puisque le remboursement maximum prévu par sa garantie dépasse le prix de la consultation. En revanche, il conserve à sa charge les 2 € de participation forfaitaire retenus par la Sécurité sociale car les mutuelles responsables n'ont pas le droit de rembourser cette participation.

Pour une consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 non-Optam (honoraires libres)

En plus d'être moins bien remboursés par l'Assurance maladie, les praticiens non-Optam bénéficient d'une base de remboursement moins élevée que les praticiens de secteur 1 ou de secteur 2 Optam. Pour une consultation simple, la base de remboursement est de 23 € pour les non Optam au lieu de 26,50 € pour un généraliste et de 31,50 € pour un spécialiste de secteur 1 ou Optam.

Voici un exemple de prise en charge :

Honoraires de consultation : 50 €
Base du remboursement Sécu : 23 €
Taux de remboursement Sécu : 70%
Montant du remboursement Sécu : 70% de 23 € = 16,10 € - 2 € (participation forfaitaire) = 14,10 €

- Si prise en charge mutuelle à 100 % BR :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 100 % du tarif conventionnel, soit 23 € (part Sécu incluse).
Remboursement mutuelle : 23 € - 16,10 € (part Sécu incluant les 2 € de participation forfaitaire) = 6,90 €
Reste à charge : 50 € - 16,10 € (Sécu) - 6,90 € (mutuelle) = 27 € (+ les 2 € de participation forfaitaire)

- Si prise en charge mutuelle à 125 % BR  :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 125 % du tarif conventionnel (part Sécu incluse), soit 125 % x 23 € = 28,75 €
Remboursement mutuelle : 28,75 € - 16,10 € (part Sécu incluant les 2 € de participation forfaitaire) = 12,65 €
Reste à charge : 50 € - 16,10 € (Sécu) - 12,65 € (mutuelle) = 21,25 € (+ les 2 € de participation forfaitaire)

- Si prise en charge mutuelle à 200 % BR :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 200 % du tarif conventionnel (part Sécu incluse), soit 200 % x 23 € = 46 €
Remboursement mutuelle : 46 € - 16,10 € (part Sécu incluant les 2 € de participation forfaitaire) = 29,90 €
Reste à charge : 50 € - 16,10 € (Sécu) - 29,90 € (mutuelle) = 4 € (+ les 2 € de participation forfaitaire)

Bon à savoir : certains assurés et actes médicaux sont dispensés de participation forfaitaire (voir encadré).

Quels enseignements en tirer ?

A la lecture de tous ces exemples, on comprend parfaitement que :

1. l’obligation faite aux mutuelles de plafonner leurs remboursements à 200 % pour les praticiens non Optam entraîne forcément un reste à charge plus important pour les assurés qui consultent cette catégorie de médecins ;
2. qu'à montant de consultation identique (50 euros dans les exemples ci-dessus), la différence de base de remboursement entre les Optam et les non Optam joue un rôle important sur le montant remboursé par la mutuelle, à garantie équivalente (ex : 10,60 € contre 21,25 € pour une garantie à 125 % dans nos exemples) ;
3. les assurés ont donc tout intérêt à consulter de préférence un médecin adhérent Optam, pour bénéficier d'un meilleur remboursement ;
4. pour ce faire, ils pourront vérifier sur le site de l'Assurance maladie si le médecin qu’ils envisagent de consulter a ou non adhéré à l'Optam (honoraires maîtrisés ou libres).

Pour faire le bon choix parmi les garanties proposant un bon niveau de remboursement, utilisez notre comparateur de mutuelles.

Dépassements d'honoraires : je compare les mutuelles pour être bien remboursé