Comprendre les remboursements de votre mutuelle

Questions-réponses sur les remboursements santé

La branche maladie de la Sécurité sociale prend en charge une partie de vos frais médicaux en appliquant un taux à une base de remboursement qu’elle fixe pour chaque type d’acte médical. Ce qui reste à votre charge peut ensuite être remboursé en tout ou partie par votre assurance santé complémentaire ou mutuelle.

Les remboursements de l'Assurance maladie

Fonctionnement général

Si vous êtes affilié au régime général, l'Assurance maladie vous rembourse 70% de la base de remboursement pour les consultations médicales. Ainsi, pour une consultation chez un médecin généraliste, la base de remboursement est de 25 €. La Sécurité sociale vous rembourse donc 17,50 €. En réalité, 16,50 € car il faut soustraire de ce montant la participation forfaitaire de 1 € (voir ci-dessous).

À partir de l'automne 2023, le tarif des consultations médicales va augmenter de 1,50 euro. Le règlement arbitral, prochainement proposé au Gouvernement, fixe les nouveaux tarifs de base des médecins généralistes à 26,50 € et des spécialistes à 31,50 €. Une somme qui continuera à être prise en charge à hauteur de 70 % par l'Assurance maladie.

Concernant les médicaments, la Sécurité sociale rembourse 100 % des médicaments reconnus irremplaçables et coûteux, 65% des médicaments à service médical majeur ou important, 30 % de ceux à service médical rendu modéré et 15% des médicaments à service médical faible et médicaments homéopathiques. Ainsi, plus un médicament est efficace dans le traitement recherché, mieux il est remboursé !

Pour connaître les taux de remboursement de l'Assurance maladie en vigueur (consultations, médicaments, analyses, etc.), vous pouvez consulter le site Ameli.fr

Prises en charge particulières

Certains assurés sont mieux couverts que les autres. Il existe ainsi trois catégories d'assurés sociaux bénéficiant d'une meilleure prise en charge de leurs frais de santé par la Sécurité sociale :

• les personnes en ALD atteintes de l'une des 29 maladies chroniques, graves ou invalidantes figurant sur la liste des affections de longue durée (ALD) exonérantes sont remboursées à 100 % de la base de remboursement. Toutefois, il faut bien préciser ici que la prise en charge à 100 % ne concerne que la base de remboursement, ce qui signifie que les dépassements d'honoraires (jamais couverts par l'Assurance maladie) ne sont pas remboursés. Autre élément à prendre en compte : ce remboursement à 100 % BR ne concerne que les soins liés à la seule affection de longue durée. En réalité, l'intérêt d'avoir une bonne mutuelle est plus importante pour les patients en ALD car ils développent souvent d'autres pathologies du fait de leur ALD mais ces problèmes de santé périphériques ne sont quant à eux pas pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie.
• les personnes affiliées au régime local d'Alsace-Moselle : elles bénéficient d'une meilleure prise en charge que le régime général (remboursement de base à 90 % des honoraires des médecins contre 70 % avec le régime général, remboursement à 100 % des frais de séjour hospitalier, etc.)
• les bénéficiaires du Fonds spécial vieillesse (FSV) ou de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) obtiennent également de meilleurs taux de remboursement (prise en charge à 80 % en général).

Sur Ameli.fr vous pouvez consulter le tableau récapitulatif des taux de remboursement par profil.

Participation forfaitaire

Une participation forfaitaire reste à la charge des assurés. Depuis le 1er janvier 2008, pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, examen radiologique et analyse de biologie médicale, le patient doit débourser 1 € de participation forfaitaire. Cette participation ne peut pas dépasser 4 € par jour pour un même professionnel. De même, une franchise médicale s'applique aux médicaments (0,50 € par boîte), aux actes paramédicaux (0,50 € par acte médical dans la limite de 2 € par jour) et aux transports sanitaires (2 € par transport, dans la limite de 4 € par jour).

Ces participations sont plafonnées à 50 € par an et par personne. Elles sont déduites automatiquement du montant de vos remboursements.

Dépassements d'honoraires

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais couverts par l'Assurance maladie. Seuls les médecins conventionnés qui appartiennent au secteur 1 sont tenus d’appliquer les tarifs définis par l’Assurance maladie (base de remboursement). Si vous consultez un médecin conventionné de secteur 2 ou un médecin non conventionné (plus rares), les tarifs pratiqués dépassent les tarifs retenus par la Sécurité sociale. Ces dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte dans le calcul du remboursement. Ainsi, pour une consultation à 30 € chez un généraliste, la Sécurité sociale ne remboursera toujours que 16,50 € dans le meilleur des cas (médecin de secteur 2 adhérant à l'option Optam), 15,10 € dans le cas des médecins de secteur 2 non adhérant à l'Optam et quelques centimes seulement pour les médecins non conventionnés !

Le choix du médecin

Seuls les praticiens du secteur 1 conventionné appliquent les tarif fixés par l’Assurance maladie. En revanche, les praticiens du secteur 2 (« secteur conventionné à honoraires libres ») sont autorisés à des dépassements d’honoraires, même s’ils s’engagent à des hausses mesurées. De plus, la consultation d’un spécialiste en secteur 2 est remboursée sur la base de 23 € (au lieu de 25 € en secteur 1), sauf s'il a choisi d'adhérer à l'Optam (Option de pratique tarifaire maîtrisée), auquel cas la base de remboursement est la même qu'en secteur 1 (25 €). Enfin, les praticiens non conventionnés (peu nombreux) n’adhèrent pas à la convention de la Sécurité sociale. Ils ne sont donc soumis à aucune obligation tarifaire et la sécurité sociale ne rembourse qu'une part minime (quelques centimes) sur ces consultations. 

Consulter un médecin en secteur 1 conventionné, généraliste ou spécialiste, vous assure donc d’être remboursé au mieux. Pour être sûr de vous adresser à un professionnel de cette catégorie, vous pouvez consulter l’annuaire des professionnels de santé sur le site Ameli.fr.

Forfait hospitalier

L’Assurance maladie ne rembourse pas non plus le forfait hospitalier réclamé au patient lors d'une hospitalisation supérieure à 24 heures dans un hôpital public ou privé. Ce forfait est égal à 20 euros par jour en hôpital ou en clinique et à 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Quel remboursement attendre de votre mutuelle ?

La différence entre le tarif de convention et le remboursement réel de la Sécurité sociale s’appelle le ticket modérateur. Dans le cas d’une consultation chez un médecin généraliste, par exemple, celui-ci s’élève à 7,50 €. Souscrire une couverture complémentaire santé (qui peut être assurée soit par une mutuelle, soit par une compagnie d’assurance) permet de prendre en charge ce ticket modérateur, ainsi que tout ou partie des autres frais médicaux non remboursés par le régime obligatoire de la Sécurité Sociale :

• les dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins,
• le forfait hospitalier,
• certaines prescriptions médicales non remboursées (les vaccins ou les médicaments de sevrage tabagique, par exemple).

Notez, en revanche, que les mutuelles ne remboursent pas la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations, ni la franchise médicale qui s'applique aux médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires.

Comprendre les taux de remboursement des mutuelles

Les remboursements sont exprimés en taux. Les contrats proposés par les complémentaires santé affichent des taux de remboursement par type d’acte, et sur la base du tarif conventionnel :

Remboursement à 100% : le niveau minimum

La mutuelle rembourse l’intégralité du ticket modérateur pour l’acte concerné. Si le coût de l’acte correspond à la base de remboursement, le patient est donc remboursé intégralement des frais engagés, sauf la participation forfaitaire de 1 €. En revanche, tout dépassement d’honoraire reste à sa charge. Pour une consultation de médecin généraliste, un remboursement à 100 %  assure une prise en charge à hauteur de 24 €.

Remboursement à 200% (ou plus) : parfait pour couvrir les dépassements d'honoraires

La mutuelle prend en charge le ticket modérateur, plus l’équivalent d’un deuxième tarif de convention si vous êtes couvert par une garantie à 200 % BR (si la garantie est de 300 % par exemple, vous serez remboursé au maximum trois fois le tarif de convention). Chez un généraliste, vous êtes ainsi remboursé jusqu'à hauteur de 49 € pour une garantie 200 % BR (2 fois 25 euros, moins 1 euro de participation forfaitaire).

Exemple : la base de remboursement d’une consultation chez le psychiatre (secteur 2) est de 45,20 €. Si le psychiatre que vous consultez vous facture 80 €, une garantie à 200% vous couvre intégralement (à l'exception de la participation forfaitaire de 1 €).

A noter : le remboursement sécu + mutuelle ne peut jamais dépasser le montant des frais réellement engagés par le patient, il est plafonné à cette dépense.

Certaines mutuelles d'entreprise s'adossent au plafond de la Sécurité sociale. Le plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) est à la base du calcul des cotisations et de certaines prestations de la Sécurité sociale. Il est fixé tous les ans par décret en fonction de l'évolution moyenne des salaires en France. Pour 2023, le PMSS s’élève à 3666 euros.

Cet indicateur est parfois utilisé sur les contrats des mutuelles (en taux du PMSS). Les forfaits, définis en % du PMSS, peuvent aussi s’appliquer à des frais d’obsèques, à des vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale, ou encore à des consultations de médecine « douce ».

Comment optimiser le remboursement de votre Mutuelle ? Les consultations médicales sont remboursées intégralement avec n’importe quel contrat de complémentaire santé, à deux conditions :

• la consultation a lieu dans le cadre du parcours de soins coordonnés (choix d’un médecin traitant et passage par le médecin traitant avant de consulter un spécialiste),
• le praticien consulté est conventionné et exerce en secteur 1 (il ne pratique donc pas de dépassements d'honoraires).

Zoom sur le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés a été mis en place par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance maladie. Il consiste à confier à un médecin traitant les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré, dans un objectif de rationalisation des soins. Le patient doit déclarer son médecin traitant auprès de sa caisse de Sécurité sociale. A défaut, il est considéré comme « hors parcours de soins » et s’expose à des majorations financières. Dans ce cas, en effet, ses consultations ne sont remboursées qu’à hauteur de 30 % par la Sécurité sociale, au lieu de 70%.

Les dispositions relatives au parcours de soins coordonnés s'appliquent aux séjours hospitaliers et aux consultations et actes externes. Seuls les gynécologues, les psychiatres, les dentistes, les stomatologues, et les ophtalmologues sont « en accès direct autorisé », c'est-à-dire peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant. Mais si vous n’avez pas de médecin traitant, le tarif de la consultation peut vous coûter plus cher.

Notez cependant que le dispositif du médecin traitant ne s’applique pas aux enfants de moins de 16 ans, aux migrants de passage, aux bénéficiaires de l’Aide médicale d’État, et aux ressortissants de la caisse de Sécurité sociale de Mayotte.