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Comprendre les remboursements de votre mutuelle

Les "complémentaires santé" couvrent la part des frais médicaux non prise en charge par l'Assurance maladie. Une mutuelle rembourse-t-elle toutes les dépenses de santé ? Quels sont les soins moins bien garantis ? Que signifie 100%, 150%, 200% ?... Nos explications pour comprendre les remboursements de votre Mutuelle !

Je compare les mutuelles santé

Reste à charge zéro : c'est quoi ?

Questions-réponses sur les remboursements santé

La branche maladie de la Sécurité sociale prend en charge une partie de vos frais médicaux, sur la base de la base de remboursement (ou tarif de responsabilité) qu’elle fixe pour chaque type d’acte médical. Souscrire une "couverture complémentaire santé" permet d'être remboursé de tout ou partie de vos dépenses de santé non couverte par la Sécurité sociale.

Les remboursements de l'Assurance maladie

Si vous êtes affilié au régime général, l'Assurance maladie vous rembourse 70% de la base de remboursement pour les consultations médicales. Ainsi, pour une consultation chez un médecin généraliste, la base de remboursement est de 25 €. La Sécurité Sociale vous rembourse donc 17,50 €. En réalité, 16,50 € car il faut soustraire de ce montant la participation forfaitaire de 1 € (voir ci-dessous).

Concernant les médicaments, la Sécurité sociale rembourse 100 % des médicaments reconnus irremplaçables et coûteux, 65% pour les médicaments à service médical majeur ou important, 30 % pour ceux à service médical rendu modéré ainsi que pour les médicaments homéopathiques et 15% pour les médicaments à service médical faible. Ainsi, plus un médicament est efficace dans le traitement recherché, mieux il est remboursé!

Pour connaître les taux de remboursement de l'Assurance maladie en vigueur (consultations, médicaments, analyses, etc.), vous pouvez consulter le site Ameli.fr

Certains assurés sont mieux couverts. Trois catégories d'assurés sociaux bénéficient d'une meilleure prise en charge de leurs frais de santé par la Sécurité sociale :

  • les personnes atteintes par l'une des 29 maladies chroniques, graves ou invalidantes figurant sur la liste des affections de longue durée (ALD) sont remboursées à 100 % de la base de remboursement. Pour connaître la liste de ces affections "exonérantes", vous pouvez consulter le site Ameli.fr. Toutefois, il faut bien préciser ici que la prise en charge à 100 % ne concerne que la base de remboursement (les dépassements restent donc non pris en charge par la Sécurité sociale) et les soins liés à la seule affection de longue durée. En réalité, l'intérêt d'avoir une bonne mutuelle est plus importante pour les patients en ALD.
  • les personnes qui sont affiliées au régime local d'Alsace-Moselle bénéficient de taux de remboursement de 20 à 30 % supérieurs, en moyenne, à ceux accordés aux assurés du régime général.
  • les personnes qui bénéficient de l'allocation supplémentaire du Fonds spécial vieillesse (FSV) ou de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) obtiennent également de meilleurs taux de remboursement, de 10 à 20 % en général.

Sur Ameli.fr vous pouvez consulter le tableau récapitulatif des taux de remboursement par profil.

Une participation forfaitaire reste à la charge des assurés. Depuis le 1er janvier 2008, pour chaque consultation ou acte réalisés par un médecin, examen radiologique et analyse de biologie médicale, le patient doit débourser 1 € de participation forfaitaire. Cette participation ne peut pas dépasser les 4 € par jour pour un même professionnel. De même, une franchise médicale s'applique aux médicaments (0,50 € par boîte), aux actes paramédicaux (0,50 € par acte médical dans la limite de 2 € par jour) et aux transports sanitaires (2 € par transport, dans la limite de 4 € par jour).

Ces participations sont plafonnées à 50 € par an et par personne. Elles sont déduites automatiquement du montant de vos remboursements.

Les dépassements d’honoraires ne sont pas couverts. Seuls les médecins qui appartiennent au secteur 1 conventionné sont tenus d’appliquer les tarifs définis par l’Assurance maladie (base de remboursement). Si vous consultez un médecin de secteur 2 conventionné ou un médecin non conventionné (plus rares), les tarifs pratiqués dépassent les tarifs retenus par la Sécurité sociale. Ces dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte dans le calcul du remboursement. Ainsi, pour une consultation à 30 € chez un généraliste, la Sécurité sociale ne remboursera toujours que 16,50 € dans le meilleur des cas (médecin de secteur 2 adhérant à l'option Optam), 15,10 € dans le cas des médecins de secteur 2 non adhérant à l'Optam et quelques centimes seulement pour les médecins non conventionnés !

Le forfait hospitalier non plus ! L’Assurance maladie ne rembourse pas non plus le forfait hospitalier réclamé au patient lors d'une hospitalisation supérieure à 24 heures dans un hôpital public ou privé. Ce forfait est égal à 18 euros par jour en hôpital ou en clinique et à 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Le rôle de la couverture complémentaire santé

La différence entre le tarif de convention et le remboursement réel de la Sécurité sociale s’appelle le ticket modérateur. Dans le cas d’une consultation chez un médecin généraliste, par exemple, celui-ci s’élève à 7,50 €. Souscrire à une « couverture complémentaire santé » (qui peut être assurée soit par une mutuelle, soit par une compagnie d’assurance) permet de prendre en charge ce ticket modérateur, ainsi que tout ou partie des autres frais médicaux non remboursés par le régime obligatoire de la Sécurité Sociale :

  • les dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins,
  • le forfait hospitalier,
  • certaines prescriptions médicales non remboursées (les vaccins ou les médicaments de sevrage tabagique, par exemple).

Notez, en revanche, que la plupart des mutuelles ne remboursent pas la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations, ni la franchise médicale qui s'applique aux médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires.

Les remboursements sont exprimés en taux. Les contrats proposés par les complémentaires santé affichent des taux de remboursement par type d’acte, et sur la base du tarif conventionnel :

Remboursement à 100%

La complémentaire rembourse l’intégralité du ticket modérateur pour l’acte concerné. Si le coût de l’acte correspond à la base de remboursement, le patient est donc remboursé intégralement des frais engagés, sauf la participation forfaitaire de 1 €. En revanche, tout dépassement d’honoraire reste à sa charge. Pour une consultation de médecin généraliste, un remboursement à 100 %  assure une prise en charge à hauteur de 24 €.

Remboursement à 200%

La complémentaire prend en charge le ticket modérateur, plus l’équivalent d’un deuxième tarif de convention. Le montant remboursé correspond donc au double de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Chez un généraliste, vous êtes ainsi remboursé jusqu'à hauteur de 49 €. Exemple : la base de remboursement d’une consultation chez le psychiatre est de 41,70 €. Si le psychiatre que vous consultez vous facture 80 €, la prise en charge à 200% vous assure un remboursement à hauteur de 82,40 €, compte tenu de la participation de 1 €. Un remboursement à 100% vous permet de récupérer seulement 40,70  €.

Certaines mutuelles s'adossent au plafond de la Sécurité sociale. Le plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) est à la base du calcul des cotisations et de certaines prestations de la Sécurité sociale. Il est fixé tous les ans par décret en fonction de l'évolution moyenne des salaires en France. En 2017, le PMSS s’élève à 3 269 euros.

Cet indicateur est parfois utilisé sur les contrats des mutuelles (en taux du PMSS). Les forfaits, définis en % du PMSS, peuvent aussi s’appliquer à des frais d’obsèques, à des vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale, ou encore à des consultations de médecine « douce ».

Comment optimiser le remboursement de votre Mutuelle ? Les consultations médicales sont remboursées intégralement avec n’importe quel contrat de complémentaire santé, à deux conditions :

  • la consultation a lieu dans le cadre du parcours de soins coordonnés (choix d’un médecin traitant et passage par le médecin traitant avant de consulter un spécialiste),
  • le praticien consulté est conventionné, dans le secteur 1.

Le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés a été mis en place par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance maladie. Il consiste à confier à un médecin traitant les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré, dans un objectif de rationalisation des soins. Le patient doit déclarer son médecin traitant auprès de sa caisse de Sécurité sociale. A défaut, il est considéré comme « hors parcours de soins » et s’expose à des majorations financières. Dans ce cas, en effet, ses consultations ne sont remboursées qu’à hauteur de 30 % par la sécurité sociale, au lieu de 70%.

Les dispositions relatives au parcours de soins coordonnés s'appliquent aux séjours hospitaliers et aux consultations et actes externes. Seuls les gynécologues, psychiatres (pour les jeunes de 16 -25 ans), les dentistes, stomatologues, et les ophtalmologistes sont « en accès direct autorisé », c'est-à-dire peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant. Mais si vous n’avez pas de médecin traitant, le tarif de la consultation peut vous coûter plus cher.

Notez cependant que le dispositif du médecin traitant ne s’applique pas aux enfants de moins de 16 ans, aux migrants de passage, aux bénéficiaires de l’Aide médicale d’État, et aux ressortissants de la caisse de Sécurité sociale de Mayotte.

Le choix du médecin

Seuls les praticiens du secteur 1 conventionné appliquent les tarif fixés par l’Assurance maladie. En revanche, les praticiens du secteur 2 (« secteur conventionné à honoraires libres ») sont autorisés à des dépassements d’honoraires, même s’ils s’engagent à des hausses mesurées. De plus, la consultation d’un spécialiste en secteur 2 est remboursée sur la base de 23 € (au lieu de 25 € en secteur 1), sauf s'il a choisi d'adhérer à l'Optam (Option de pratique tarifaire maîtrisée), auquel cas la base de remboursement est la même qu'en secteur 1 (25 €). Enfin, les praticiens non conventionnés (peu nombreux) n’adhèrent pas à la convention de la Sécurité sociale. Ils ne sont donc soumis à aucune obligation tarifaire et la sécurité sociale ne rembourse qu'une part minime (quelques centimes) sur ces consultations. 

Consulter un médecin en secteur 1 conventionné, généraliste ou spécialiste, vous assure donc d’être remboursé au mieux. Pour être sûr de vous adresser à un professionnel de cette catégorie, vous pouvez consulter l’annuaire des professionnels de santé sur le site Ameli.fr.

Optique, dépassements d'honoraires : les nouveaux plafonds de remboursement

Zoom sur

Les soins les moins bien remboursés

Les soins dentaires et optiques, ainsi que l'hospitalisation, nécessitent d’avoir une bonne couverture complémentaire, car ils sont très peu remboursés par la Sécurité sociale. La médecine douce est parfois prise en charge, mais de manière limitée...

  • Les prothèses dentaires et les soins d’orthodontie ne reposent pas sur des tarifs conventionnels. Les honoraires pratiqués sont donc libres, ce qui expose le patient à d’importants surcoûts. Pour une couronne par exemple, le tarif de convention est de 107,50 €, la Sécurité sociale prenant en charge 70% sur cette base, soit 75,25 €Certaines prothèses dentaires figurent sur la liste des actes remboursés. Mais la base des tarifs de convention est souvent bien inférieure aux tarifs pratiqués.
  • Les frais d'optique sont très mal remboursés. Mais la réforme des contrats responsables impose désormais aux mutuelles des niveaux de remboursement minimum, sur la base d'un équipement tous les deux ans.
  • En cas d'hospitalisation, les frais peuvent monter très vite, entraînant un important reste à charge pour l'assuré ! Sans mutuelle, une simple fracture peut virer au cauchemar, notamment parce que les dépassements d'honoraires sont nombreux à l'hôpital.
  • La médecine douce, ou médecine naturelle, s’est répandue en France depuis quelques années : acupuncture, sophrologie, ostéopathie, médecine chinoise, étiopathie, kinésiologie, réflexologie, luminothérapie, naturopathie, etc. 
    Mais elle demeure peu reconnue par la médecine officielle, et n’est prise en charge par l’Assurance maladie que très partiellement pour certaines disciplines, et à certainesconditions. Certaines mutuelles remboursent ces dépenses, mais de manière limitée, souvent sous forme de forfait annuel (par exemple 100 € / an, à raison de 25 € par séance).
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Les contrats solidaires et responsables

Les contrats « solidaires » ne fixent pas le montant des cotisations en fonction de l’état de santé de l’assuré. Depuis 2004, ils sont dits « responsables » quand ils obligent leurs adhérents à respecter le parcours de soins instauré par la Sécurité Sociale.