Je compare les mutuelles santé

Comprendre les remboursements de votre mutuelle

Questions-réponses sur les remboursements santé

Depuis le 1er janvier 2019, des offres dites « 100 % santé » sont proposées pour les différents modèles d’appareils auditifs : contour d’oreille classique ou à écouteur déporté, intra-auriculaire. Leur prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale et les mutuelles ne sera cependant effective qu’au 1er janvier 2021. D’ici là, les tarifs de ces offres seront plafonnés et progressivement réduits. Dans le même temps, l’Assurance maladie augmentera sa base de remboursement et les mutuelles leur prise en charge. Même évolution pour les prothèses dentaires. En optique, la prise en charge à 100 % sera possible dès le 1er janvier 2020. Comment se traduira ce double effort - baisse des tarifs et hausse des remboursements - pour les assurés dans le temps ?

Le reste à charge zéro sur les aides auditives

Le tarif de l’offre 100 % santé est plafonné à 1 300 euros par oreille en 2019, puis à 1 100 euros en 2020 et à 950 euros en 2021. Pour ces aides auditives (catégorie 1), la Sécurité sociale et les organismes d’assurance complémentaire santé (OCS) portent leur remboursement à 670 euros par oreille en 2019, puis à 720 euros en 2020, jusqu’à la prise en charge à 100 % soit 950 euros en 2021. Tous les types d’appareils sont concernés et bénéficient des caractéristiques nécessaires à une bonne correction auditive.

Les aides auditives à tarifs libres (catégorie 2) conservent la même base de remboursement (ou tarif de responsabilité) de la Sécurité sociale : 300 euros par oreille en 2019, 350 euros en 2020 et 400 euros en 2021 (source : Avis de projet de fixation de tarifs et prix limites de vente au plublic des aides auditives, site Legifrance.gouv.fr). Leurs prix sont contrôlés pour en limiter la hausse. Leur prise en charge totale (assurance maladie et complémentaire) est plafonnée à 1 700 euros par oreille dans les contrats responsables.

Aides auditives catégorie 1
(offres 100 % santé)
201920202021
Tarif maximum1300 € / oreille1100 € / oreille950 € / oreille
Plafond remboursement SS300 € / oreille350 € / oreille400 € / oreille
Plafond remboursement mutuelle 370 € / oreille370 € / oreille550 € / oreille
Reste à charge maximum pour le patient630 € / oreille380 € / oreille0 € / oreille

Audio-prothèses : quel prix pour votre santé auditive ?

Le reste à charge zéro sur les prothèses dentaires

Les tarifs de l’offre 100 % santé seront plafonnés et progressivement réduits à compter du 1e avril 2019. Le prix maximal sera ainsi de 290 euros pour une couronne métallique au 1er janvier 2020, de 500 euros pour une couronne céramique sur canine, incisive ou première prémolaire, et de 1 465 euros pour un bridge céramique sur canines ou incisives. Ces prothèses seront alors prises en charge à 100 % par les assurances maladie et complémentaire. A compter du 1e janvier 2021, certaines prothèses amovibles (dentiers) verront également leur prix plafonné et elles seront remboursées intégralement.

Des offres « aux tarifs maîtrisés » permettront également de réduire les coûts à la charge de l’assuré : ces actes seront plafonnés mais leur remboursement variera selon le contrat d’assurance complémentaire. Assureurs et mutuelles n’auront pas d’obligation de compléter à hauteur de 100 % dans ce cas.

Enfin, si l’assuré choisit des prothèses à tarifs libres, comme une couronne ou un bridge céramique pour des molaires par exemple, il sera remboursé sur la base du tarif de la Sécurité sociale - 120 euros par couronne en 2019 - et des garanties de son contrat de mutuelle.

Offres 100 % santé prothèses dentairestarif max au
1er janvier 2020
Prise en charge
sécu + mutuelle
Couronne métallique290 € / couronne100 %
Couronne céramique sur canine, incisive
et première prémolaire
500 € / couronne100 %
Bridge céramique sur canines ou incisives 1465 € / bridge100 %

Le reste à charge zéro sur les lunettes

La prise en charge 100 % santé sera garantie en optique dès le 1e janvier 2020. L’assurance maladie portera son taux de remboursement à 18% contre 4% en 2018, et les organismes complémentaires santé (OCS) paieront le reste. Le prix maximum de ces lunettes (classe A) sera de 105 euros, dont 30 euros pour la monture. L’assuré aura le choix entre 17 modèles au moins, et pourra s’équiper de verres amincis selon ses besoins, anti-reflets et anti-rayures.

Les lunettes à tarifs libres (classe B) seront moins bien remboursées par la Sécurité sociale, et les contrats responsables des complémentaires santé devront limiter leur prise en charge à 100 euros pour la monture, au lieu de 150 euros actuellement.

Remboursement en optiqueTarif max au
1er janvier 2020
Prise en charge sécuPrise en charge mutuelle
Lunettes classe A (offres 100 % santé)105 € dont
30 € max
pour la monture
18 %prise en charge du reste
Lunettes classe B (offres à tarif libre)tarif librebaisse du niveau de
remboursement (à définir)
100 € max
pour les montures

Les plafonds de remboursement en optique

Reste à charge zéro = hausse de tarif des mutuelles ?

La mise en œuvre du reste à charge zéro (renommé 100 % santé) en dentaire, optique et auditif, repose sur des engagements collectifs visant à baisser le prix des équipements et en même temps à augmenter le montant des remboursements, et ce dans des proportions négociées par le gouvernement avec les professionnels de santé et les complémentaires santé. 
1) Les dentistes, audioprothésistes et opticiens sont obligés de proposer des offres 100% santé qui respectent le tarif plafonné. Pour y parvenir, ils n'ont d'autres choix que de négocier avec leurs fournisseurs et de rogner sur les marges dégagées habituellement sur ce type d'équipements.

2) L'Assurance maladie s'engage quant à elle à améliorer son taux de remboursement sur ces mêmes équipements avec un effort plus particulièrement porté sur les appareils auditifs et les couronnes dentaires.

3) Les assureurs et mutuelles sont également invités - pour ne pas dire sommés - à participer à cet effort collectif en remboursant la totalité du reste à charge après intervention de la Sécurité sociale et ce, sans augmenter leurs tarifs. L'effort demandé aux complémentaires santé s'élève à 25 % du coût de la réforme contre 75 % supportés par la Sécurité sociale.

Bien évidemment, le reste à charge zéro pèse plus lourd sur les contrats de mutuelle des seniors pour qui les besoins en prothèses auditives et dentaires sont les plus élevés, et sur les contrats d'entrée de gamme aux garanties parfois inférieures aux engagements de remboursement pris sur ces offres 100 % santé.

Seniors : ces risques de santé qui vous coûtent cher

Dès lors l'inquiétude est légitime de voir les mutuelles se rattraper en augmentant leurs tarifs. Elle est d'ailleurs partagée par la ministre de la Santé Agnès Buzyn qui constate d'ores et déjà certaines hausses tarifaires des mutuelles pour 2019, justifiées par la mise en place du reste à charge zéro : «Il est hors de question que les mutuelles profitent d'une réforme à laquelle elles ont participé, qui a été négociée, qui a été signée entre tous les partenaires, pour augmenter leurs prix. Je ne le tolérerai pas » (Source : Reste à charge zéro : Agnès Buzyn dénonce le sabotage des mutuelles, Le Figaro.fr 13 décembre 2018)

Un observatoire des prix est prévu dans le cadre de la réforme et permettra de vérifier dans quelles proportions les mutuelles tiendront ou non leurs engagements.

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