Pourquoi n’êtes-vous jamais totalement remboursé de vos consultations médicales ?

1. Participation forfaitaire et franchise médicale : toujours à la charge de l'assuré

Parmi les sommes systématiquement retenues sur vos remboursements santé, on retrouve la participation forfaitaire et les franchises médicales. Cette contribution financière des assurés vise à préserver l’équilibre du système de santé.

a. La participation forfaitaire sur les consultations et actes techniques

Facturée 1 € pour chaque consultation ou acte médical, la participation forfaitaire correspond à un reste à charge jamais remboursé ni par l’Assurance maladie ni par les complémentaires santé responsables. Plafonnée à 50 € par an et par assuré adulte, elle s’applique également aux actes de radiologie ou d’analyses médicales.

Ainsi, pour une consultation médicale facturée 25 €, la Sécurité sociale interviendra au maximum à hauteur de 70 %. C’est sur cette somme que l’Assurance maladie va retenir 1 euro au titre de la participation forfaitaire. Vous serez donc remboursé 16,50 € par votre caisse au lieu de 17,50 €.

Votre mutuelle santé pourra compléter le remboursement de la consultation, au minimum à hauteur de 30 %, soit 7,5 €, mais en aucun cas elle ne pourra vous rembourser la participation forfaitaire de 1 €.

Bon à savoir La participation maximale sur une même journée, pour un même professionnel de santé, s’élève à 4 €. Une situation qui peut se présenter lorsque vous réalisez une consultation et plusieurs actes techniques avec un même praticien.

b. La franchise médicale : pour les médicaments, actes paramédicaux et transports

En parallèle de la participation forfaitaire viennent s’ajouter les franchises. Une retenue appliquée sur le remboursement des médicaments et actes paramédicaux effectués en dehors d’une hospitalisation ainsi que sur celui des transports sanitaires, hors transport d’urgence.

Leur montant est également plafonné à 50 € par an et par assuré et il varie en fonction du poste concerné :

• 0,50 € par boîte, flacon ou tout autre conditionnement d’un médicament
• 0,50 € et dans la limite de 2 € par jour pour les actes paramédicaux
• 2 € par transport sanitaire et dans la limite de 4 € par jour

c. Les cas d'exonération

Certains assurés sont totalement exonérés des franchises et de la participation forfaitaire. Vous êtes concerné si vous vous trouvez dans l’une des situations suivantes :

• Patients de moins de 18 ans, au 1er janvier de l'année en cours
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'Aide médicale d’État (AME)

Dans tous les autres cas de figure, la participation forfaitaire et les franchises médicales sont dues, quel que soit le médecin consulté. Les personnes en affection longue durée (ALD), tout comme les femmes en début de grossesse en sont donc redevables.

d. Comment réglez-vous ces franchises et participations forfaitaires ?

Les franchises et participations forfaitaires sont automatiquement retenues sur vos remboursements santé de l'Assurance maladie, dans le cas où vous avez fait l'avance des frais. 

Vous retrouverez sur votre relevé de remboursement, les sommes avec le détail du montant, de la date et de la nature de l'acte concerné et le bénéficiaire. 

Dans le cas où vous bénéficiez du tiers payant sur les actes concernés par la retenue, celle-ci sera appliquée sur votre prochain remboursement. C'est pourquoi, vous pouvez recevoir des remboursements de la part de l'Assurance maladie bien inférieurs à ce que vous attendiez.

Les franchises et participations forfaitaires peuvent aussi être retenues sur d’autres prestations versées par l’Assurance maladie comme les indemnités journalières, la pension d’invalidité, le capital décès, les frais funéraires…

Enfin, si vous ne percevez aucun paiement de votre caisse d’Assurance maladie dans l'année, celle-ci vous adressera, en début d'année suivante, un avis de sommes à payer afin de vous permettre de vous acquitter des sommes dues. Vous recevrez ainsi un courrier recensant l'ensemble des participations forfaitaires et des franchises médicales dont vous êtes redevable au titre de l'année N-1.

Le doublement des franchises médicales et de la participation forfaitaire

2. Le forfait pour actes lourds : remboursé par la mutuelle

Les actes médicaux dont le coût est supérieur ou égal à 120 € ne sont pas soumis au ticket modérateur. Une participation forfaitaire de 24 € s'applique alors peu importe qu'ils soient pratiqués en médecine de ville, en centre de santé ou en établissement hospitalier ou clinique.

Le forfait de 24 € est également privilégié dans certains cas :

• si le cumul des actes médicaux réalisés par un même praticien, au cours d'une même consultation, est supérieur ou égal à 120 € ;
• si plusieurs actes, dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, sont réalisés au cours d'une même consultation, le forfait ne s'applique qu'une seule fois ;
• si plusieurs actes, dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, sont réalisés au cours d'une même hospitalisation, le forfait ne s'applique qu'une seule fois par séjour.

Vous devez vous acquitter de cette somme directement auprès de votre praticien ou de l'établissement de santé au sein duquel vous avez réalisé vos soins.

Bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), titulaires d'une pension militaire, hospitalisation supérieure à 30 jours consécutifs...plusieurs situations d'exonération sont recensées par l'Assurance maladie. Dans tous les autres cas, votre complémentaire santé vous remboursera ce forfait, quel que soit le niveau de garanties de votre contrat.

3. Déclaration d'un médecin traitant et parcours de soins coordonnés : un pré-requis indispensable pour être bien remboursé

En plus des participations forfaitaires et franchises qui restent définitivement à votre charge, vous pouvez aussi être redevable d'une pénalité si vous n'avez pas :

• déclaré un médecin traitant
• respecté le parcours de soins coordonnés

L'obligation de déclaration d'un médecin traitant concerne tous les assurés de plus de 16 ans. Il peut s'agir d'un généraliste comme d'un spécialiste conventionné secteur 1 ou 2. Vous n'avez aucune démarche à effectuer de votre côté, il suffit simplement de le préciser au praticien de votre choix qui se chargera de réaliser la démarche en ligne.

Cette déclaration vous permet de bénéficier d'une meilleure prise en charge par votre régime obligatoire, aussi bien lorsque vous consultez votre médecin qu'un spécialiste en accès direct.
Par exemple, la Sécurité sociale remboursera votre consultation chez l'ophtalmologue à hauteur de 70 % de la base de remboursement si vous avez déclaré un médecin traitant. Dans le cas contraire, la prise en charge tombe à 30 % de la base de remboursement et votre mutuelle santé ne pourra pas compenser les 40 %, définitivement perdus.

Même principe si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés. Vous devez systématiquement être adressé par votre médecin traitant pour consulter un spécialiste. En tant que premier interlocuteur, il est le plus à même de vous orienter vers le bon professionnel en fonction du diagnostic posé.
Des exceptions existent toutefois. Vous pouvez consulter les praticiens suivants en accès direct, sans que votre remboursement n'en soit impacté, si vous avez déclaré un médecin traitant :

• un pédiatre
• un psychiatre ou neuropsychiatre pour les patients de 16 à 25 ans
• un stomatologue
• un chirurgien-dentiste
• un ophtalmologue
• un gynécologue

Dans tous les autres cas, l'Assurance maladie vous remboursera moins bien si vous n'êtes pas passé au préalable par votre médecin traitant.

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4. Les dépassements d'honoraires : ça dépend de votre mutuelle

Les médecins conventionnés secteur 2 ont la possibilité de pratiquer les dépassements d'honoraires, c'est-à-dire qu'ils pratiquent des tarifs supérieurs à ceux fixés par la Sécurité sociale. Ce supplément n'est jamais pris en charge par l'Assurance maladie et seule une mutuelle santé peut vous permettre de prétendre à un remboursement.

Si votre médecin adhère à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), il s'engage à limiter les dépassements d'honoraires. En contrepartie, vous bénéficiez d'une meilleure prise en charge par l'Assurance maladie et vous améliorez ainsi votre remboursement. À l'inverse, si le praticien consulté n'adhère pas à l'OPTAM, l'intervention de votre régime obligatoire sera moins important ce qui aura pour effet d'augmenter votre reste à charge.

Les dépassements d'honoraires ne sont pas une fatalité. Nombreux sont les contrats de mutuelle qui proposent des garanties supérieures à 100 %, prenant ainsi en charge les dépassements d'honoraires.

Par exemple, pour une consultation facturée 75 €, remboursée sur la base de 25 €, vous pourriez prétendre aux remboursements suivants :

• 37,50 € avec une garantie à 150 %
• 50 € avec une garante à 200 %
• 62,50 € avec une garantie à 250 %
• 75 € avec une garantie à 300 %

A noter !

Sans mutuelle, vous conserverez aussi à votre charge le ticket modérateur de vos dépenses de santé, à moins de faire partie des assurés qui sont exonérés du ticket modérateur comme les patients en ALD.

Ce que l'on appelle ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif de convention (appelé aussi base de remboursement ou BR) fixé par l'Assurance maladie et le pourcentage pris en charge par cette dernière.

A titre d'exemple, le ticket modération est fixé à 30 % de la BR pour une consultation médicale, 20 % pour des soins infirmiers ou de la kiné, entre 35 et 85 % pour les médicaments...
Prenons un exemple : si le tarif de convention de votre consultation médicale est fixé à 25 €, le ticket modérateur s'élèvera à 7,50 €, soit 30 % BR.

Pour ne pas être redevable du ticket modérateur, rien de plus simple : il suffit d'être couvert par une mutuelle. N'importe quelle complémentaire santé rembourse le ticket modérateur, même celles d'entrée de gamme.