COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS DE CONSULTATIONS

Comment sont calculés les remboursements d'une consultation ?

Prenons un exemple : vous allez consulter votre médecin traitant. Si celui-ci ne pratique pas de dépassements d'honoraires, il vous facturera 25 euros pour la consultation. Ce montant correspond au tarif conventionnel fixé par l'Assurance maladie et sert de base du remboursement. C'est sur cette base que s'applique le taux de remboursement de la part sécurité sociale, soit 70 % pour le cas présent. Le remboursement sécu porte donc sur 17,50 €, le reste (7,50 €) correspond au ticket modérateur qui peut soit rester à votre charge, soit vous être remboursé par votre mutuelle. Sur le montant correspondant à la partie sécurité sociale, il faut déduire 1 euro de participation forfaitaire qui restera définitivement à votre charge (aucune mutuelle ne rembourse cette somme). La participation forfaitaire d'1 euro est prélevée sur chaque consultation médicale (hors chirurgien-dentaire, sage-femme et auxiliaires médicaux), acte médical, analyse biologique et examen radiologique concernant les personnes de plus de 18 ans. Les enfants, les titulaires de la CMU complémentaire et les bénéficiaires d'une Aide médicale d'Etat en sont dispensés, de même qu'ils sont dispensés de la franchise médicale de 0,50 € sur chaque boîte de médicaments remboursée et chaque acte paramédical et de 2 € sur les transports sanitaires, au même titre que les femmes enceintes à partir du 6e mois de grosse, les bénéficiaires de l'ACS (aide au paiement d'une complémentaire santé), etc.

Je consulte un médecin généraliste, vais-je être bien remboursé ?

La consultation d'un médecin généraliste (secteur 1) est fixée à 25 €. S'il s'agit de votre médecin traitant ou de son remplaçant, ou encore si vous consultez un autre médecin pour une urgence ou en cas d'éloignement de votre domicile, cette consultation vous sera remboursée à hauteur de 16,50 € par la sécurité sociale (taux de remboursement de 70 % - participation forfaitaire d'un euro) et le reste sera pris en charge par votre mutuelle, du moment que vous disposez d'un contrat couvrant au moins 100 % de la base de remboursement (BR).

En cas de consultation d'un médecin généraliste en dehors du parcours de soins coordonnés, le remboursement de la consultation ne sera que de 6,50 € (taux de remboursement de 30 % - participation forfaitaire d'un euro) de la part de la sécurité sociale. Votre mutuelle ne couvrira pas la pénalité financière appliquée par l'Assurance maladie, ses remboursements compléteront ceux de l'Assurance maladie comme si vous aviez déjà bénéficiez de 70 % de prise en charge et non 30 %.

Infirmier, kiné, orthophoniste… Comment sont remboursés les honoraires des auxiliaires médicaux ?

Si les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes voient leurs honoraires remboursés à 70 %, ceux des infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues sont remboursés à 60 % par l'Assurance maladie, le reste pouvant être pris en charge par votre complémentaire santé.

REMBOURSEMENT DES DEPASSEMENTS D'HONORAIRES

Médecin conventionné secteur 1, secteur 2 ou adhérant Optam : quelle différence pour mes remboursements ?

Les généralistes comme les spécialistes peuvent exercer en secteur 1, secteur 2 ou être adhérents à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam).  Les médecins conventionnés de secteur 1 s'engagent à appliquer le tarif conventionnel (ex : 25 € pour la consultation du médecin traitant) et c'est sur la base de ce tarif, fixé par l'Assurance maladie, que vous serez remboursé. Si vous disposez d'une mutuelle, il ne restera à votre charge que la participation financière d'un euro.

Les médecins conventionnés de secteur 2 pratiquent des honoraires libres, ils ont donc la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires mais non seulement ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie mais la base de remboursement de ces consultations est inférieure à celle du secteur 1 (ex : 23 € au lieu de 25 € pour une consultation du médecin traitant), ce qui augmente votre reste à charge. Si vous disposez d'une mutuelle, le montant total qui vous sera remboursé dépend du contrat souscrit. Si vous avez optez pour une complémentaire santé qui couvre 100 % du tarif de base de la sécurité sociale, vous serez remboursé la totalité du tarif de base (soit 23 € auxquels il faudra retenir un euro de participation forfaitaire). Autant dire que tous les dépassements d'honoraires resteront à votre charge. Si votre mutuelle prend en charge 200 % , votre remboursement pourra atteindre deux fois le tarif de base (moins un euro de participation forfaitaire), soit 45 euros au maximum, pour 300 % le montant s'élèvera à 68 euros.

Autre cas de figure : les médecins peuvent être de secteur 2 (honoraires libres) mais avoir adhéré à l'Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée) qui leur permet de pratiquer des dépassements d'honoraires modérés. En échange de quoi, l'Assurance maladie utilise la même base de remboursement que pour le secteur 1 (soit 25 € la consultation). Votre reste à charge dépendra là aussi de votre complémentaire santé.

En dernier lieu, il y a les médecins non conventionnés (appelés aussi secteur 3) qui ont choisi de ne pas adhérer à la convention médicale afin de pouvoir pratiquer des honoraires totalement libres. Le remboursement de ces consultations sont minimes et basés sur le tarif d'autorité, fixé par arrêté interministériel.

Vous ne savez pas de quel secteur dépend votre médecin ? Consultez l'annuaire santé sur ameli.fr qui précise pour chaque praticien son mode de tarification.

Mon médecin pratique des dépassements d'honoraires : me seront-ils remboursés ?

Un médecin conventionné de secteur 2 peut pratiquer des dépassements d'honoraires "avec tact et mesure". L'Assurance maladie ne rembourse jamais ces dépassements mais votre mutuelle peut les prendre en charge en partie ou entièrement selon le niveau de garantie souscrit. Dans tous les cas, il restera à votre charge un euro de participation forfaitaire.

Mon médecin m'informe qu'il n'est pas conventionné : qu'est-ce que cela implique pour mes remboursements ?

Un médecin est non conventionné dès lors qu'il n'adhère pas à la convention médicale et pratique ses tarifs librement. Cela représente 1% des médecins libéraux. Les honoraires des médecins non conventionnés (appelés aussi communément médecins de secteur 3) sont remboursés à un "tarif d'autorité" par l'Assurance maladie. Ce remboursement est minime, moins d'un euro pour une consultation, mais il a le mérite de déclencher le remboursement de la part mutuelle, qui elle, dépend du contrat souscrit.

Pour savoir si un praticien est conventionné ou non, et connaître ses tarifs, il vous suffit de consulter l'annuaire du site Ameli

Je consulte un spécialiste, quel sera le montant de mon remboursement ?

Depuis le 1er juillet 2017, le tarif de la consultation d'un médecin spécialiste correspondant (c'est-à-dire que l'on consulte sur demande de son médecin traitant) est passé de 28 à 30 €. La sécurité sociale rembourse 20€ pour ce type de consultation (taux de remboursement de 70 % - retenue forfaitaire d'un euro). Pour des consultations nécessitant plus de temps ou d'expertise, des tarifs spécifiques ont été prévus : 46 € pour une consultation complexe (remboursée à hauteur de 31,20€ par l'Assurance maladie) et 60 € pour une consultation très complexe (remboursée 41€ pour la part SS). Il s'agit là de tarifs conventionnés, en fonction du praticien vous pouvez avoir à régler en sus des dépassements d'honoraires. Comme pour le médecin généraliste, si le spécialiste pratique des honoraires au tarif conventionné, vous serez entièrement remboursé par votre mutuelle, dès lors qu'elle couvre 100 % de la base de remboursement. Si le spécialiste pratique des dépassements d'honoraires il vous faudra une couverture plus complète de la part de votre mutuelle (200 ou 300 % de la BR par exemple) pour qu'il ne reste rien à votre charge, excepté l'euro de participation forfaitaire auquel vous ne pourrez pas couper. 

REMBOURSEMENT HORS PARCOURS DE SOINS COORDONNES

J'ai consulté un spécialiste sans passer par mon médecin traitant, vais-je être remboursé ?

Certains spécialistes peuvent être consultés directement, sans passer au préalable par votre médecin traitant. C'est le cas des gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres (si vous avez entre 16 et 25 ans). Vous serez alors remboursé sur la base de 70 % du tarif conventionnel, si vous avez déclaré un médecin traitant et de 30 % si vous n'en avez pas déclaré.

Pour toutes les autres spécialités, une consultation réalisée en dehors du parcours de soins coordonnés est remboursée par la sécurité sociale à hauteur de 30 % du tarif conventionné (ex : un spécialiste conventionné de secteur 1 peut facturer sa consultation 35 € maximum, la base de remboursement retenue est de 25 € sur laquelle l'Assurance maladie applique un taux de 30 % avant de retenir un euro de participation forfaitaire. Le montant remboursé par la sécurité sociale est alors de 6,50 € alors qu'il serait de 16,50 € dans le cadre du parcours de soins coordonnés avec un taux de remboursement de 70 %). A noter : cette pénalité appliquée par l'Assurance maladie ne sera pas remboursée par votre mutuelle.

Dans quels cas puis-je consulter un spécialiste sans passer par mon médecin traitant ?

Rien ne vous interdit de consulter un spécialiste sans y avoir été envoyé par votre médecin traitant. Cette consultation directe, hors parcours de soins coordonnés, est simplement moins remboursée par l'Assurance maladie : 30 % au lieu de 70 % du tarif conventionné.

Certains spécialistes peuvent être consultés librement tout en bénéficiant d'un taux de remboursement maximum (70 %) : les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres pour les plus jeunes (16-25 ans). Attention toutefois : vous devez tout de même avoir déclaré un médecin traitant pour bénéficier de ce taux de remboursement, dans le cas contraire, ces consultations ne seront remboursées qu'à hauteur de 30 %, comme si vous étiez hors parcours de soins coordonnés.

Je n'ai pas déclaré de médecin traitant, comment serai-je remboursé ?

Toute personne, à partir de 16 ans, qui souhaite être remboursée au taux maximum par l'Assurance maladie (70%) pour ses consultations médicales doit déclarer un médecin traitant. Celui-ci peut être un médecin généraliste ou spécialiste. Si cette déclaration n'a pas été faite, les consultations ne seront remboursées par la sécu qu'à hauteur de 30 % du tarif conventionné (moins un euro de participation forfaitaire), soit par exemple 6,50 euros pour une consultation à 25 euros. A noter : votre mutuelle ne pourra pas couvrir la pénalité appliquée par l'Assurance maladie, elle prendre en charge simplement les 30 % restants de la consultation, soit 7,5 euros dans le cas présent. En ne déclarant pas de médecin traitant, vous acceptez donc de garder définivitement à votre charge 40 % au moins de la consultation.