Les remboursements des complémentaires sont exprimés en taux

Les remboursements sont exprimés en pourcentage du prix de chaque acte ou soin. On appelle ces prix, définis par la Sécurité sociale, base de remboursement. Ces bases de remboursement peuvent correspondre aux tarifs réellement pratiqués (pour la pharmacie ou les consultations des médecins dits en secteur 1 par exemple), mais ils peuvent être aussi très inférieurs (pour les consultations de médecins ayant l'autorisation de pratiquer des dépassements ou pour les lunettes par exemple). Voici deux exemples qui permettent de bien comprendre ce fonctionnement :

  • Remboursement à 100% : la complémentaire rembourse l’intégralité du ticket modérateur (la totalité de la base de remboursement) pour l’acte concerné. Si le coût de l’acte correspond à la base de remboursement, le patient est donc remboursé intégralement des frais engagés, sauf la participation forfaitaire de 1 €. En revanche, tout dépassement d’honoraire reste à sa charge. Pour une consultation de médecin généraliste de secteur 1, un remboursement à 100 %  assure par exemple une prise en charge à hauteur de 22 € (sur 23 €).
  • Remboursement à 200% : la complémentaire prend en charge le ticket modérateur plus l’équivalent d’un deuxième tarif de convention. Le montant remboursé correspond donc au double du tarif de la base de remboursement. Chez un généraliste, vous êtes ainsi remboursé jusqu'à hauteur de 45 € (2 fois 23 € moins 1 € de franchise). Autre exemple : le tarif conventionnel d’une consultation chez le psychiatre est de 37 €. Si le psychiatre que vous consultez vous facture 80 €, la prise en charge à 200% vous assure un remboursement à hauteur de 73 €, compte tenu de la participation forfaitaire de 1 €.

Certaines mutuelles s'adossent au plafond de la Sécurité sociale. Le plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) est à la base du calcul des cotisations et de certaines prestations de la Sécurité Sociale. Il est fixé tous les ans par décret en fonction de l'évolution moyenne des salaires en France. En 2017, le PMSS s’élève à 3 269 euros. Cet indicateur est parfois utilisé sur les contrats des mutuelles (en taux du PMSS). Il indique un forfait pour une paire de lunettes, par exemple. Il peut aussi s’appliquer à des frais d’obsèques, à des vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale, ou encore à des consultations de médecine « douce ».

Choisir le taux des garanties proposées par les complémentaires

Les garanties correspondent aux prestations médicales qui sont prises en charge par la complémentaire santé. Les mutuelles les présentent généralement en les regroupant en quatre familles d’actes et soins médicaux (médecine de ville, hôpital, optique et dentaire) et définissent des taux variables pour chaque garantie selon le niveau de protection.

La garantie hospitalisation

La garantie hospitalisation couvre les frais induits par un séjour à l’hôpital suite à un accident ou une maladie, même s’il n'y a pas d’opération. Elle justifie à elle seule la souscription d’une complémentaire santé car c’est là que les sommes qui peuvent rester à votre charge sont les plus importantes après remboursement de la Sécu.

Pour la garantie hospitalisation, nous vous conseillons un taux de remboursement de 200% afin de compenser la faible prise en charge globale de la Sécu, notamment du fait des dépassements d’honoraires et des frais pour les soins réalisés avant et après (comme la rééducation).

Les garanties soins de ville et pharmacie

Sous cette garantie on rassemble notamment les consultations des médecins et auxiliaires médicaux (comme les kiné), les analyses médicales, la radiologie et la pharmacie.

Une mutuelle complémentaire de base(proposant un remboursement à 100 % de la base de remboursement) suffit généralement  à prendre en charge la part de ces frais de soins courants non pris en charge par la sécurité sociale. Il vous faudra néanmoins veiller à rester dans le parcours de soins coordonnés.

Toutefois les consultations de spécialistes font souvent l'objet de dépassements et une garantie de base ne vous assurera donc pas un remboursement intégral, notamment si vous habitez dans une région où les dépassements sont particulièrement fréquents (Ile de France, PACA, Alsace...).

Les garanties optiques

La Sécurité sociale rembourse très faiblement les frais d’optique : la base de remboursement est en effet très éloignée de la moyenne des prix constatés pour les lunettes et les lentilles. Sachez par ailleurs que les opérations de la myopie ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale. Pour autant, faut-il chercher un remboursement maximal, avec un contrat offrant un fort % en optique ?

Vu le prix des contrats offrant de bonnes garanties en optique, ce n’est pas forcément une idée rentable. En effet, il ne faut pas utiliser sa complémentaire comme une avance de trésorerie : l’argent qu’elle rembourse pour vos frais d’optiques coûte cher à cause des frais de commercialisation, de gestion, des taxes… qui dépassent régulièrement plus de 15 % des prestations versées et parfois même 30 % !

Les garanties dentaires

Ces garanties couvrent les consultations et soins dentaires courants  (détartrage, traitement des caries…), les prothèses dentaires et les soins d’orthodontie.

Pour les soins courants, les remboursements d'une garantie de base (100 % de la base de remboursement) sont suffisantes puisque, sauf exceptions, les dentistes ne peuvent pas pratiquer de dépassements. Par contre, si vous avez des besoins qui vont au-delà de ces soins (prothèses dentaires...), les tarifs pratiqués dépassent très largement les bases de remboursement de la Sécurité sociale, vous avez donc intérêt d'opter pour une garantie dentaire avec un pourcentage élevé.

Vous devez désormais être à même de comprendre les différentes offres des organismes de complémentaire santé, avant de souscrire votre contrat. Notre comparateur de mutuelles en ligne vous aide à comparer les offres existantes, pour choisir la solution la mieux adaptée à vos besoins.