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Optique : le remboursement des mutuelles plafonné

Inscrit dans la dernière loi de financement de la Sécurité sociale, le plafonnement du remboursement par les mutuelles de certaines dépenses de santé a été précisé par un décret du 18 novembre 2014 pour l'optique. Ce décret vient limiter le remboursement des lunettes par votre complémentaire santé, à partir du 1er avril 2015.

Déjà en 2013, l'UFC-Que choisir dénonçait dans une étude intitulée "Distribution de l'optique, examen à la loupe d'un marché juteux" le coût prohibitif des lunettes en France par rapport à nos voisins européens, lié aux frais de distribution qui représenteraient 70 % du prix hors taxe. L'association remet ça en publiant les résultats d'une enquête "Clients mystère" réalisée auprès de 1 200 opticiens, qui pointe la fraude consistant à optimiser les remboursements en reportant sur les verres le coût de la monture non pris en charge. Une fraude à grande échelle (20 % des opticiens s'en rendraient coupables) et qui coûte cher (142 millions d'euros par an).

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De 470 à 850 € de remboursement maximum

L'article 2 du décret du 18 novembre 2014, instaurant la réforme des contrats responsables pour les mutuelles, limite à 470 € la prise en charge par celles-ci des lunettes à verres simples, monture comprise, à 750 € celle des lunettes à verres complexes et à 850 € celle des lunettes à verres très complexes. Les mutuelles devront également proposer un remboursement minimum de 50 € sur les verres simples, portés à 200 € pour les verres complexes. 

Au sein de ces équipements, la prise en charge des montures sera limitée à :

  • 150 € pour les mutuelles individuelles,
  • 100 € dans le cadre des mutuelles d'entreprises.

Ces plafonds sont plus généreux que ceux envisagés au départ qui avait provoqué une levée de boucliers des opticiens, des fabricants de lunettes et de montures ainsi que de certaines complémentaires. Car il s'agissait alors de limiter les remboursement à 450 € tous les deux ans pour une monture équipée de verres simples à partir de 2015, puis d'abaisser ce plafond progressivement à 300 € en 2018.

Minima et plafonds de remboursement au 1er avril 2015 :

(1) équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries.
(2) équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs.
(3) équipement comportant un verre mentionné au (1) et un verre mentionné au (2).
(4) équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. 
(5) équipement comportant un verre mentionné au (1) et un verre mentionné au (4).
(6) équipement comportant un verre mentionné au (2) et un verre mentionné au (4).

Par souci de simplification, la plupart des mutuelles ont aménagé ces planchers et plafonds selon 3 types de correction : faible, moyenne, forte.

Des lunettes trop chères en France

Invariablement, complémentaires santé et opticiens se rejettent la faute sur l’origine des surcoûts et des fraudes. Et il est vrai que le système mis en place n'exonère pas les premières de toute responsabilité. Car en commercialisant des garanties optique haut de gamme (elles concernent 40 % des assurés), elles ont enclenché un cercle vicieux entre remboursements en optique et prix pratiqués par les opticiens, qui ont fait de la France la championne d’Europe de la cherté, avec un prix moyen de 470 €.

Ailleurs en Europe, les consommateurs paient seuls leurs lunettes, sans remboursements ni public, ni privé. Et les lunettes y coûtent bien moins cher que chez nous !

Le gouvernement espère ainsi casser cette spirale inflationniste, en plafonnant ce que peuvent rembourser les complémentaires santé. Une spirale qui fait que près de deux millions de Français renoncent aux soins d'optique ou les diffèrent, selon la Mutualité française. Peu remboursés par la Sécurité sociale, ces frais sont actuellement pris en charge par les complémentaires à hauteur de 68% (en moyenne), les ménages participant pour 26%.

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Le plafonnement est-il la solution ?

Pour les associations, limiter le remboursement des lunettes ne règlera pas le problème !

A court terme, cette mesure risque surtout d'entrainer une hausse du reste à charge pour les consommateurs aux corrections visuelles les plus fortes.

Pour l'UFC, les baisses de prix durables en optique ne pourront venir que du développement encadré des réseaux de soins, par lesquels les complémentaires santé négocient des rabais pour leurs assurés auprès d’opticiens partenaires.

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Des propositions plus radicales...

Pour garantir une réelle baisse du prix des lunettes et assainir les pratiques frauduleuses, l’UFC a ses solutions.