Une mutuelle pas chère en ALD est-ce une bonne idée ? 

ALD : de quoi parle-t-on ?

Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies qui nécessitent un suivi médical et des soins de santé prolongés de plus de 6 mois. On distingue deux grands types d’ALD : celles dites exonérantes et les autres. 

Les ALD exonérantes

Les ALD exonérantes permettent aux patients de bénéficier d’une exonération complète du ticket modérateur. On dit qu’elles sont prises en charge à 100%. Elles sont classées en 3 catégories désignées par 3 numéros de listes.

• La liste des ALD 30 : il s’agit d’affections qui requièrent un traitement médical long et onéreux comme le diabète, la sclérose en plaque, la maladie de Parkinson. La liste complète de ces 30 pathologies est indiquée dans l’article D322-1 du code de la Sécurité sociale.
• La liste ALD 31 regroupe des affections dites "hors liste" concernant les patients atteints d'une forme grave d'une maladie, ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30. Ces maladies demandent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois. Exemples : maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère.
• La liste ALD 32 concerne les patients atteints de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois. On parle alors de “polypathologies”.

A savoir : La reconnaissance d’une ALD exonérante se fait à la suite de la transmission par le médecin traitant d’un protocole de soins à l’Assurance maladie et l’étude de ce dernier par le médecin conseil.

Les ALD non exonérantes

Il s’agit de pathologies qui nécessitent un arrêt de travail d’au moins 6 mois ou un traitement continu d’au moins 6 mois également. La prise en charge par l’Assurance maladie n’inclut pas le ticket modérateur. Les ALD non exonérantes n’ouvrent pas de droits à la prise en charge à 100 %. Les principales ALD non exonérantes reconnues sont le glaucome, l’arthrose, l’hypothyroïdie et l’épilepsie.

Que couvre vraiment la sécu en cas d’ALD exonérante ?

Un particulier en ALD bénéficiera d’une prise en charge supérieure par l’Assurance maladie si cette affection fait partie des ALD exonérantes. La Sécu assumera alors 100 % du tarif de convention pour les soins et traitements liés à la pathologie. 

Concrètement, elle prendra à sa charge le ticket modérateur, normalement assumé par le patient (ou sa complémentaire santé).

Attention, ce taux de 100 % ne s’applique qu’aux tarifs de convention. Autrement dit, en cas de dépassements d’honoraires, ces derniers ne seront en aucun cas couverts par l’Assurance maladie, ils resteront à la charge de l’assuré à moins qu’il ne dispose d’une mutuelle avec des garanties suffisamment élevées pour les rembourser.

Pourquoi est-il important d’être couvert par une mutuelle même si vous êtes pris en charge à 100 % pour votre ALD ?

Beaucoup de patients l’ignorent mais la prise en charge à 100 % de leur ALD ne couvre ni les dépassements d’honoraires, ni les frais de santé non liés directement à cette affection.

Un exemple : un patient atteint d’une insuffisance respiratoire chronique grave qui souffre de myopie ne sera pas remboursé à 100 % pour sa consultation chez l’ophtalmologiste ou pour l’achat de lunettes. Pas plus qu’il ne sera remboursé des dépassements d’honoraires s’il va consulter des spécialistes en lien avec sa pathologie ayant recours à des honoraires libres. Les restes à charge peuvent donc vite être conséquents, alors même qu’il est pris en charge à 100 % pour la Sécurité sociale. Aujourd’hui, les patients en ALD font partie des 4 profils d’assurés qui assument les plus lourds restent à charge, souvent parce qu’ils ignorent les limites de leur couverture et pensent, à tort, ne pas avoir besoin de souscrire une complémentaire santé.

Au contraire : c’est parce que leurs risques de santé sont plus lourds et nécessitent des soins constants qu’ils ont besoin d’une mutuelle avec de bons niveaux de garanties pour pouvoir assumer l’ensemble des dépenses qui resteront à leur charge.

Bien choisir sa mutuelle quand on est en ALD

Pour une personne atteinte d’une affection longue durée, certains points doivent être pris en compte pour choisir sa complémentaire santé :

• Les dépassements d’honoraires chez le médecin : si votre maladie est suivie par plusieurs spécialistes qui pratiquent des dépassements d’honoraires, choisissez votre niveau de garantie en soins courants en fonction du montant qui reste à votre charge. Une mutuelle à 150% vous couvrira jusqu’à 1,5 fois le tarif de convention, une mutuelle à 200 % vous couvrira jusqu’à 2 fois le tarif de convention et ainsi de suite.
• Les dépassements d’honoraires à l’hôpital : là encore, il est nécessaire de se prémunir contre les dépassements d’honoraires des chirurgiens et des anesthésistes avec une garantie d’au moins 200%. Si vous souhaitez une chambre particulière, il faudra faire attention au montant pris en charge par jour et à la durée maximum de prise en charge prévus au contrat.
• Le forfait médecines douces : Si vous êtes amené à être sous traitement intensif, certains actes de médecine douce peuvent vous apporter un peu de confort (séance d’ostéopathie, d’acupuncture…). Pensez à regarder les formules proposées par les différentes mutuelles.
• Le tiers-payant : en optant pour une mutuelle nationale plutôt que locale, vous vous assurez que votre carte de tiers payant sera acceptée par la majorité des professionnels de santé ce qui vous évitera de faire l’avance de frais.

Exemples de remboursements

Pour vous aider à mieux comprendre les contrats de complémentaires santé, nous avons comparé différentes offres qui mettent l’accent sur des postes de dépense essentiels en cas d’affection de longue durée. Ainsi, pour moins de 60€/mois, une personne de 35 ans atteinte d’une ALD peut bénéficier d’une mutuelle santé qui couvre une partie des dépassements d’honoraires en secteur conventionné. Le forfait pour une chambre particulière à l’hôpital sera de 100€/jour tandis que les frais de médecine douce s’élèvent à 80€/an. Pour un senior de 65 ans, une complémentaire santé adaptée à son statut d’ALD reviendra à moins de 100€/mois. Ce contrat à 93,09€/mois couvre jusqu'à 300% les médecins ayant recours à des dépassements d'honoraires maîtrisés (adhérents Optam) et à 200% pour les praticiens avec honoraires libres (non Optam). Le forfait pour une chambre particulière à l’hôpital sera de 100€/jour tandis. Les frais de médecine douce s’élèvent à 60€/an et le remboursement des frais annexe de cure thermale sont de 200€/an.

Quelle mutuelle choisir quand on est atteint d'une ALD ?

Lunettes, prothèses dentaire, audioprothèses : le 100 % santé pour une mutuelle moins chère

Il est possible, grâce au 100% santé, de payer moins cher sa mutuelle en choisissant des niveaux de garantie moins élevés sur l’optique, le dentaire et l’audiologie. En effet, depuis le 1er janvier 2021, la réforme du 100% santé permet de bénéficier d’équipements optiques, dentaires (couronnes, bridges ou dentier) ou auditifs sans reste à charge et sans avoir besoin de garanties renforcées dans ces domaines. Pour les personnes en ALD, accepter d'avoir recours au 100 % santé permet de se concentrer sur les garanties essentielles que sont l'hospitalisation et les soins courants et de faire des économies sur le montant de sa mutuelle.

100% santé : quels sont les actes entièrement remboursés ?

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Pour trouver la complémentaire santé la plus adaptée à vos besoins et à votre pathologie, le comparateur Disposur vous guide pas à pas en fonction de vos besoins et de votre budget et offre des informations pratiques afin d’être conseillé au mieux. Vous pourrez ainsi choisir le meilleur rapport cotisations/remboursements.