Soins de suite et de réadaptation : comment être bien remboursé par sa mutuelle ?

Les meilleures mutuelles pour seniors

1. Qui est concerné par les soins de suite et de réadaptation ?

L’orientation vers un centre de soins de suite et de réadaptation peut s’effectuer après une intervention hospitalière ou directement depuis le domicile par le biais d’une prescription du médecin traitant, dans le cadre du traitement d’une affection longue durée (ALD) par exemple. Les séjours, souvent plus longs qu’à l’hôpital ou en clinique, ont vocation à permettre aux patients de retrouver un état compatible avec un retour à domicile

Elles sont plus de 1.700 structures de SSR à accueillir chaque année près d'un million de patients, en vue de leur proposer un accompagnement et une offre de soins spécialisée et adaptée à chaque pathologie : AVC, intervention chirurgicale, maladie chronique… Une prise en charge médicale globale qui s’inscrit dans le processus de rétablissement et de réinsertion du patient.

Avec un âge moyen de 75 ans, les seniors représentent la majeure partie de la patientèle de ces établissements au sein desquelles les séjours durent généralement plus d’un mois. Une durée plus longue qu’une hospitalisation classique qui va notamment impacter la facture finale et donc le reste à charge du patient.
Vous pourrez compter sur votre régime obligatoire pour absorber la majorité des frais liés à votre hospitalisation en SSR, toutefois une mutuelle s’avère indispensable pour pallier les prestations non prises en charge par l’Assurance maladie.

Pourquoi une mutuelle hospitalisation est-elle indispensable ?

2. SSR : quelle prise en charge par l'Assurance maladie ?

La prise en charge de votre séjour dans une structure SSR va principalement dépendre du type d’établissement au sein duquel vous allez recevoir vos soins. Public, privé, conventionné ou non, autant de critères qui déterminent les taux de remboursement par l’Assurance maladie et donc le reste à charge de l’assuré.

a) Établissements SSR publics

Dans le cas d’un centre SSR public, les mêmes règles qu’en hôpital s'appliquent. Ainsi la Sécurité sociale couvrira 80% des frais engagés. Le ticket modérateur (les 20% restants), le forfait journalier - équivalent à 20 euros par jour - ainsi que les prestations de confort (chambre individuelle, télévision, téléphone) resteront à la charge du patient ou de sa mutuelle s’il en a contracté une.

b) Établissements SSR privés conventionnés

Les cliniques SSR conventionnées fonctionnent comme les structures publiques. La Sécurité sociale intervient à hauteur de 80% du tarif conventionnel pour les consultations et les soins prodigués. Toutefois, en plus des frais de séjour, du forfait journalier et des prestations de confort, des dépassements d’honoraires peuvent vous être facturés en supplément.
Des coûts additionnels qui peuvent être pris en charge par la garantie hospitalisation de votre mutuelle santé suivant le niveau de garantie souscrit.

c) Établissements SSR privés non conventionnés

Ces structures ne sont pas représentatives de l’offre de soin proposée sur l’ensemble du territoire. Néanmoins il est nécessaire de préciser qu’un séjour dans un établissement de ce type n’ouvre droit à aucune prise en charge par l’Assurance maladie. À ce titre, vous devrez vous acquitter de la totalité de la facture à votre sortie, parfois même une avance vous sera demandée lors de votre admission. Votre complémentaire santé pourra intervenir pour certaines prestations suivant le contrat de mutuelle souscrit.

3. ALD, CSS... les cas d'exonération pour un séjour en SSR

Certains profils d’assurés peuvent être exonérés du ticket modérateur et parfois même du forfait journalier au titre d’une hospitalisation en centre de soins de suite et de réadaptation. Les prestations de confort restent néanmoins redevables pour tous les pensionnaires.

• Les assurés du régime d’Alsace-Moselle bénéficient de la prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier. En effet, le régime local vient compléter les remboursements du régime obligatoire de Sécurité sociale et offre ainsi une prise en charge totale de l’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation, en dehors des dépassements d’honoraires et de la chambre individuelle qui restent à la charge de l’assuré.
• Les bénéficiaires de la complémentaires santé solidaire (CSS) peuvent prétendre à une prise en charge totale de leur hospitalisation en SSR par l’Assurance maladie. Comme pour les autres types de soins, l’exonération du ticket modérateur s’applique mais c’est aussi le cas pour le forfait journalier, quel que soit la durée du séjour en SSR. À noter qu’aucun dépassement d’honoraires ne peut être facturé pour les patients couverts au titre de la CSS.
• Les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME) n’auront pas à s'acquitter du ticket modérateur et du forfait journalier entièrement pris en charge par l’Assurance maladie. Toutefois, les dépassements d’honoraires tout comme les prestations de confort restent à leur charge.
• Les patients hospitalisés dans le cadre d’une affection longue durée (ALD), soit 75% des personnes soignées en SRR, sont exonérés du ticket modérateur. Cependant, le forfait journalier d’un montant de 20 euros par jour, reste lui facturé jusqu’à la sortie définitive de l’établissement. Une dépense qui peut être prise en charge par un contrat de mutuelle, quel que soit le niveau de garantie souscrit. De même, une complémentaire santé peut intervenir pour la chambre particulière et les éventuels dépassements d’honoraires hospitaliers et soulager ainsi le reste à charge de l’assuré.

Pourquoi souscrire une mutuelle en ALD ?

À noter Tout comme pour une hospitalisation classique, le ticket modérateur n’est plus facturé aux patients admis en soins de suite et de réadaptation à partir du 31e jour.

4. Quelle mutuelle hospitalisation pour un séjour en SSR ?

L’hospitalisation demeure à la fois le risque le plus incertain mais aussi la dépense santé la plus lourde, a fortiori lorsque s'ensuit une admission en centre de soins de suite et de réadaptation.

En effet, les exonérations totales sont rares et le seul forfait journalier peut représenter un montant conséquent à l’issue d’un séjour de plusieurs semaines. Ainsi le reste à charge annuel moyen s'élève à 700 euros pour les personnes de plus de 50 ans admises dans un établissement dédié au soins de suite et de réadaptation, et ce, en dépit de la forte proportion de patients concernée par une affection longue durée (ALD). Force est de constater que le forfait journalier pèse lourd sur la facture finale alors même que l’ensemble des contrats de mutuelle permettent de le prendre totalement en charge, quel que soit le niveau de garantie souscrit.

Ainsi, dès 36,71 euros par mois, un senior de 55 ans résidant à Foix (09) peut prétendre à la prise en charge des principaux frais liés à son hospitalisation en SSR. Pour 38,55 euros par mois, il pourra en plus bénéficier d’une chambre particulière à hauteur de 55 euros par jour et bien évidemment prétendre aux remboursements des autres soins courants et des équipements optiques, dentaires et auditifs prévus par son contrat de mutuelle.
Retrouvez ces contrats et bien d’autres dans notre article : Quelle est la meilleure mutuelle en cas d’hospitalisation ?

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