Le parcours de soins et le médecin traitant

La Sécurité sociale rembourse une partie de vos dépenses de soins, sur la base du tarif de convention qu’elle fixe elle-même. Votre taux de remboursement par la Sécurité Sociale correspond aux tarifs de convention définis dans un barème régulièrement actualisé sur le site Ameli (relevé des taux de remboursements des consultations, médicaments, analyses, etc.) En général, la Sécurité sociale rembourse 70% des soins et des actes sur la base de ces tarifs. Pour maximiser vos remboursements et vous assurer contre les risques tels une hospitalisation, vous pouvez souscrire une mutuelle.

Pour bénéficier du meilleur remboursement possible, il faut respecter le « parcours de soin coordonné ». Depuis la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, vous avez ainsi tout intérêt à déclarer un médecin traitant, de préférence de secteur 1, dit « conventionné ». Les médecins de secteur 1 appliquent en effet le tarif fixé par la Sécurité sociale pour leurs consultations, contrairement aux médecins de secteur 2 qui peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires.

Le parcours de soins coordonné consiste à placer chaque assuré sous la responsabilité d’un médecin traitant dans un objectif de rationalisation des soins. Le médecin traitant coordonne les différentes interventions des professionnels de santé pour la même personne. C’est le patient, qui choisit son médecin traitant et le déclare ensuite auprès de sa caisse de Sécurité sociale. A défaut, il est considéré comme « hors parcours de soins » et s’expose à des majorations financières : ses consultations ne seront remboursées qu’à hauteur de 30 % par la sécurité sociale, au lieu de 70% s’il respecte le parcours de soins coordonné.

Pour bénéficier des meilleurs taux de remboursement, l’assuré a donc tout intérêt à choisir un médecin traitant, qui peut être un généraliste, un spécialiste, ou un médecin hospitalier ou d’un centre de santé. C’est lui qui vous suit et vous adresse à d’autres médecins, en cas de besoin.

Les dispositions relatives au parcours de soins coordonné s'appliquent aux séjours hospitaliers et aux consultations et actes externes. Seuls les gynécologues, les psychiatres (pour les jeunes de 16 -25 ans), les dentistes, les stomatologues et les ophtalmologistes sont en « accès direct autorisé », c'est-à-dire peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.

Le dispositif du médecin traitant ne s’applique ni aux enfants de moins de 16 ans, ni aux migrants de passage, ni aux bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État, ni aux ressortissants de la caisse de Sécurité sociale de Mayotte.

La carte vitale

Les médecins, les pharmaciens, les centres de radiologie, les laboratoires, sont maintenant presque tous équipés pour lire votre carte vitale. Dans ce cas, la consultation du médecin est à payer directement et entièrement par l’étudiant qui n’a néanmoins aucun papier à renvoyer à la Sécurité sociale.

Les analyses et les médicaments ne sont à payer qu’en partie (tiers payant), selon les informations figurant sur votre carte vitale. Votre Sécurité sociale et votre mutuelle paieront directement la pharmacie ou le laboratoire, et vous n’avez aucun papier à envoyer.

La carte vitale matérialise votre condition d’assuré social. Elle contient dans sa puce électronique les informations confidentielles vous concernant, et comporte un numéro de 15 chiffres, un identifiant que vous garderez toute votre vie. Ce système informatisé vous dispense d’envoyer vos feuilles de maladie à votre centre de Sécurité sociale et permet ainsi des remboursements plus rapides. Depuis 2007, la carte vitale intègre une photo d’identité et comporte des informations sur votre dossier médical personnalisé. Ainsi, votre médecin peut savoir ce qui vous a été prescrit par le passé, ce qui permet un meilleur suivi médical. Toutes les anciennes cartes vitales doivent être renouvelées à terme.

Attention, ne perdez surtout pas l’attestation de droits qui vous est envoyée avec votre carte vitale, car les professionnels de santé qui ne sont pas encore équipés (ils sont devenus très rares) pourront vous la demander pour vous faire bénéficier du tiers payant, par exemple.

Pensez à actualiser les informations contenues sur votre carte vitale, en la mettant à jour au moins une fois par an, et à chaque changement de situation intervenant dans votre vie.

En revanche, si le médecin, le laboratoire ou la pharmacie n’a pas d’équipement de lecture, ou si vous ne possédez pas de carte vitale, alors pour obtenir le remboursement de vos dépenses de santé, vous devrez remplir votre feuille de soins remise par le médecin ou l’établissement de soins et l’envoyer vous-même à votre centre de Sécurité sociale (LMDE, réseau emeVia, ou caisse primaire d’assurance maladie des parents).

La participation forfaitaire, la franchise médicale et le forfait hospitalier

Une participation forfaitaire et une franchise médicale ont été mises en place en 2005 dans le cadre du parcours de soins coordonné.

La participation forfaitaire consiste à déduire automatiquement 1 € de vos remboursements à chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, analyse biologique médicale ou examen radiologique. Elle vous concerne si vous avez plus de 18 ans, mais ne concerne ni les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’Aide médicale d’Etat, ni les femmes enceinte de plus de six mois, ni les personnes hospitalisées. Certains actes en sont exonérés : les soins chez le chirurgien-dentiste, les soins pratiqués par une sage-femme, une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste, les interventions chirurgicales, l'hospitalisation complète et les dépistages organisés du cancer du sein. Cette participation ne peut pas dépasser les 4 € par jour pour un même professionnel.

Une franchise médicale s'applique également aux médicaments (0,50 € par boîte), aux actes paramédicaux (0,50 € par acte médical dans la limite de 2 € par jour) et aux transports sanitaires (2 € par transport, dans la limite de 4 € par jour). Ces participations sont chacune plafonnées à 50 € par an et par personne. Elles sont déduites automatiquement du montant de vos remboursements par la Sécurité sociale.

Le forfait hospitalier n’est pas remboursé non plus par la Sécurité sociale. L’Assurance maladie laisse à la charge du patient le forfait hospitalier réclamé lors d'une hospitalisation d’une durée supérieure à 24 heures, dans un hôpital public ou privé. Ce forfait est égal à 18 € par jour en hôpital ou en clinique et à 13,50 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé. Certains faits ou événements entraînent néanmoins une exonération du forfait hospitalier.

Le tiers payant

Sans formalités spécifiques, le système du tiers payant dispense l'assuré de faire l'avance des frais médicaux, sous certaines conditions. Sur simple présentation de votre carte d’assuré social ou votre carte vitale (à jour), vous pouvez bénéficier du tiers-payant de la Sécurité sociale.

Il existe deux types de tiers payant :

  • Tiers payant partiel : l’Assurance Maladie règle directement les frais à sa charge au professionnel de santé concerné (médecin, pharmacien, établissement de soins…). L’assuré paie uniquement le ticket modérateur.
  • Tiers payant total : l’assuré n’a aucun frais à régler.

Avec ce dispositif, vous ne réglez ainsi dans les établissements de soins, cabinets de radiologie ou d’analyses médicales, et les pharmacies conventionnées, que la part non prise en charge par la Sécu. Si vous possédez une mutuelle-santé (prenant en charge la part complémentaire), la totalité de vos dépenses de soins peut être prise en charge par votre organisme : c’est ce qu’on appelle le tiers-payant sur la part complémentaire. Attention, certaines mutuelles ne seront pas inscrites sur votre carte vitale : vous ne pourrez alors pas bénéficier du tiers-payant sur la part complémentaire. Par contre, vous serez remboursé rapidement par virement bancaire par votre mutuelle, qui aura été informée par la Sécurité sociale.

L’Assurance Maladie a mis en place en 2010 un dispositif intitulé « Tiers payant contre génériques ». Attention, un pharmacien peut donc ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques (moins chers que les princeps).

Il existe des bénéficiaires « de droit » du tiers payant. Toutes les personnes notamment bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide médicale d’Etat (AME), de l’aide pour une complémentaire santé (ACS), voient le tiers payant s’appliquer de droit, et n’auront aucun frais à avancer.

En 2013, les étudiants devaient expérimenter le tiers payant intégral dans trois villes universitaires. Cette disposition intégrée au projet de loi de financement de la sécurité sociale 2013 a été censurée par le Conseil constitutionnel, jugeant qu’elle n’y avait pas sa place et la qualifiant de « cavalier social ».

Le tiers payant est appliqué aussi lors d’actes de prévention réalisés dans le cadre d’un dépistage organisé ou d’honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie.

Suis-je obligé de m’affilier à la sécurité sociale étudiante ?

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