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Les remboursements de la sécurité sociale sont partiels

La Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie de vos dépenses de soins.

Pour définir le montant de ces remboursements, elle a fixé des prix pour chaque acte médical, chaque médicament... Ces prix qu’on nomme base de remboursement peuvent être consultés sur le site de l’Assurance maladie Ameli (relevé des taux de remboursement des consultations, médicaments, analyses, etc.).

En général, la Sécurité sociale rembourse 70% des soins et des actes sur la base de ces tarifs. Il vous reste donc au minimum 30 % à payer de votre poche, c'est ce qu'on appelle le "ticket modérateur". Mais, pour certains actes, la base de remboursement de la Sécurité sociale est très inférieure aux tarifs réellement pratiqués (optique, dentaire, honoraires des médecins autorisés aux dépassements...). Sans complémentaire santé, resteront à votre charge le "ticket modérateur" et les dépassements, soit des sommes potentiellement très importantes.

Quand on est jeune le risque d’être malade est généralement faible. Mais il est important d’avoir une complémentaire santé qui couvre au moins les garanties de base et en premier lieu l’hospitalisation qui peut coûter très cher si on se contente des remboursements de la Sécurité sociale.

Face à certains risques importants une complémentaire santé est indispensable

Les frais associés à un séjour à l’hôpital sont nombreux, et très partiellement pris en charge par la Sécurité sociale. Au final, ils risquent de vous coûter très cher si vous n’avez pas de complémentaire santé ou si elle ne présente pas les garanties adaptées.

En cas d’accident ou de maladie qui vous conduirait à l’hôpital (sans que cela donne forcément lieu à une intervention chirurgicale), sans mutuelle, vous pourriez avoir à votre charge :

  • 20% des frais de séjours qui s’élèvent souvent à plus de 1 000 € par jour (dans certains cas la prise en charge de la sécurité sociale est néanmoins de 100%).
  • les dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste
  • le forfait hospitalier journalier (18 €)
  • une part des soins réalisés avant ou après une hospitalisation comme des séances de rééducation chez le kiné.
  • la facturation de la chambre particulière, en moyenne 61 € / jours et les autres frais dits de confort.

Les nouveaux plafonds de remboursement

Suite à la réforme des contrats responsables des mutuelles, les conditions de remboursement des dépassements d'honoraires ont changé depuis le 1er avril 2015.

Un simple exemple montrant les sommes qui peuvent rester à votre charge en cas d'hospitalisation suite à une blessure en faisant du sport suffit à percevoir l’intérêt d’une complémentaire santé. Cette dernière se justifie ne serait-ce que pour couvrir ces risques liés à une hospitalisation.

Au-delà de l’indispensable garantie hospitalisation, si vous avez des besoins spécifiques, vous pourriez chercher à souscrire des garanties spécifiques ou à monter en gamme pour certaines garanties. Cela vous permettait d’assurer des soins non pris en charge ou mal pris en charge par l’Assurance maladie. Cela est généralement le cas, si vous avez des frais importants dans le domaine de l’optique, du dentaire ou pour un appareil auditif, si vous consultez des médecins qui pratiquent les dépassements d’honoraires ou que vous utilisez une médecine douce. 

Attention néanmoins, la couverture de certains frais de santé est coûteuse et pas forcément financièrement "rentable". Mais alors, quelles garanties choisir pour votre complémentaire santé ?

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