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Pourquoi opter pour une mutuelle couvrant plus que les garanties minimum des contrats économiques ? Pour vous prémunir contre des risques financiers non couverts par les mutuelles d’entrée de gamme... Car les mutuelles économiques ne remboursent aucune somme au-delà du ticket modérateur.
Vous aurez tout intérêt à monter en gamme si vous avez à couvrir les risques suivants :
Les forfaits d’entrée de gamme des mutuelles-santé ne vous couvriront pas en cas de soins dentaires importants, et ne vous financeront pas non plus une paire de lunettes de marque. Les forfaits économiques ne vont jamais au-delà du remboursement du ticket modérateur, lequel reste très faible, surtout en matière de dentaire et d’optique. En choisissant contrat dans lequel la cotisation mensuelle est de 40 € environ (ou plus) pour une personne seule, vous pourrez compter sur une couverture plus confortable dans ces domaines très vite coûteux.
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Les soins dentaires sont très mal pris en charge par l’Assurance maladie. Or, il s’agit du plus gros risque financier qui existe pour un assuré, après l’hospitalisation. Une mutuelle économique ne pourra pas compenser le désengagement de l’Etat en la matière.
La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention (TC) sur les soins dentaires et les prothèses dentaires. Mais contrairement aux consultations (21 € chez le chirurgien-dentiste, 23 € chez le chirurgien-dentiste spécialisé en orthodontie, et 28 € chez le médecin stomatologiste en secteur 1 conventionné) et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre. Seules les prothèses figurant sur la liste des actes et prestations remboursables sont prises en charge par l’Assurance maladie, et sont à ce titre remboursées à 70% sur la base du tarif de convention. Mais ce dernier est bien souvent inférieur au coût réel ou facturé.
Par exemple, pour une couronne, le tarif de convention a été fixé à 107,50 €, la Sécurité sociale prenant en charge 70% sur cette base, soit 75,25 €. Mais les tarifs pratiqués atteignent fréquemment 400 €. De même, le TC d’un bridge est de 279,50 €. Plus vous monterez en gamme, plus la mutuelle couvrira ces frais, en proposant des forfaits pouvant aller de 150 € à 500 € par dent.
De même, les soins d’orthodontie ne sont pas soumis aux tarifs conventionnels. Ils sont fixés librement, et ne sont pas remboursés par les mutuelles économiques, mais sont censés être appliqués « avec tact et mesure ». Les traitements d'orthodontie sont remboursés à 70 % (actes inférieurs à 120 euros) ou à 100 % (actes supérieurs à 120 euros) sur la base de tarifs de convention, très souvent inférieurs au coût des traitements. Ils sont pris en charge sous réserve d'obtenir l'accord préalable de votre caisse d'Assurance maladie et s'ils démarrent avant le 16e anniversaire, à hauteur de 193,50 € par semestre. Mais il faut plutôt compter 700 à 800 € pour un appareil pour un semestre. Une mutuelle adaptée peut donc servir à couvrir une part plus importante des frais.
La grille de remboursements des soins dentaires par l’Assurance maladie
La part prise en charge par l’Assurance maladie dans le remboursement des lunettes de vue et des lentilles de contact ne cesse de diminuer. Elle est encore passée de 65% à 60% du tarif de convention (TC) en 2011. Une mutuelle proposant de bonnes garanties s’avère nécessaire pour couvrir convenablement un changement de lunettes. Elle vous permettra d’accéder à un plus large choix chez l’opticien, grâce à un forfait venant compléter les 50 € du tarif de convention fixé par l’Assurance Maladie (2,84 € pour la monture, et 24,54 € maximum par verre). De plus, certaines mutuelles proposent 50 ou 100 € de bonus chaque année, si l’assuré n’a pas demandé de remboursement optique l’année précédente.
Le remboursement prévu par l’Assurance maladie pour les frais optiques est dérisoire, lorsque l’on estime le prix moyen d’un équipement à 277 € pour des verres unifocaux et 591 € pour des verres progressifs, d’après l’étude publiée par l’institut GfK en 2010. Les enfants sont mieux pris en charge par la Sécurité sociale pour leurs lunettes : le TC est fixé pour eux à 30,49 € pour la monture et jusqu’à 66,62 € le verre.
Vous serez encore davantage obligé de monter en gamme si vous souhaitez obtenir le remboursement de vos lentilles. Celles-ci sont remboursées par la Sécurité sociale seulement dans quelques cas bien particuliers (astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries, kératocône). Et ce remboursement est limité à un forfait annuel fixé à 39,48 euros par œil appareillé. Sachant qu’une boîte de 6 lentilles coûte au minimum 20 euros, et que très peu de mutuelles économiques les remboursent, vous aurez intérêt, si vous en portez, à monter en gamme. Les forfaits de remboursement proposés peuvent aller de 45 à 250 €, selon les mutuelles. Pour la chirurgie de la myopie, vous devrez aussi compter sur une mutuelle plus haut de gamme. Cet acte n’est pas remboursé par les mutuelles économiques.
Depuis le 1er avril 2015, les contrats responsables des mutuelles sont soumis à des montants minimum et maximum de remboursement, en fonction de la complexité des verres.
Les mutuelles économiques remboursent seulement le ticket modérateur (35%) pour les prothèses et les appareillages auditifs et orthopédiques. Pour garantir votre appareillage de manière plus efficace, il est indispensable de monter en gamme. Ainsi, la base du remboursement (TC) des semelles orthopédiques ne dépasse pas les 30 €, alors que le prix de ces semelles médicalisées atteint presque toujours les 50 €, au minimum.
De plus, seuls les moins de 20 ans peuvent s’équiper sans frais (ou presque) d’un appareil auditif, dont la base de remboursement a été fixée entre 900 € et 1400 € selon la classe de l’appareil (A,B,C ou D). En effet, le prix de l’appareil n’excède pas 1500 €. En revanche, les adultes (plus de 20 ans) ayant des problèmes d’audition ont tout intérêt à choisir une mutuelle prenant en compte ce type de dépenses. Car, pour eux, la base de remboursement a été fixée à 199,71 €, quelle que soit la classe de l’appareil. Sans mutuelle confortable, il leur restera donc au moins 300 € à leur charge, sachant que l’appareil coûte au minimum 500 €. Le remboursement des prothèses auditives par l’Assurance maladie.
Au moment du remboursement, l’on peut avoir la mauvaise surprise de constater que les tarifs pratiqués par votre spécialiste sont supérieurs aux tarifs de conventions fixés pour l’acte concerné. Or, les mutuelles « de base » remboursent seulement le ticket modérateur du TC.
Il sera donc plus raisonnable d’investir dans une couverture santé qui prend en charge les dépassements d’honoraires, si vous avez l’habitude d’y être confronté.
La règlementation oblige les médecins à honoraires libres à exercer leurs dépassements « avec tact et mesure », mais sans préciser pour autant ce que cela signifie. En 2011, Les dépassements d’honoraires ont atteint environ 2,4 milliards d’euros en France, ce qui représente environ 40% des dépenses de soins restés à la charge des assurés ou de leurs mutuelles sur l’année. Monter en gamme pour sa mutuelle présente l’intérêt non négligeable d’obtenir un remboursement supérieur à la valeur du ticket modérateur, et ainsi de pouvoir choisir un spécialiste réputé pour ses soins, sans devoir considérer ses tarifs.
Pour la petite moitié de spécialistes qui pratiqueraient des honoraires libres en France (une proportion en hausse au fil des ans), les prix des consultations sont de plus en plus élevés. Les stomatologues, les chirurgiens et les obstétriciens feraient partie des spécialistes dont le montant des dépassements est le plus important. De même, les dépassements toucheraient dans une plus large mesure les hôpitaux et la capitale. Selon un article du Figaro.fr, à Paris et dans les Hauts-de-Seine, par exemple, plus de 90 % des chirurgiens libéraux exercent à honoraires libres, en pratiquant en moyenne des prix supérieurs de 150 % au «tarif Sécu». En savoir plus sur les dépassements d’honoraires
Les suppléments facturés pour une chambre particulière à l’hôpital sont rarement pris en charge par les mutuelles les plus économiques (forfaits d’entrée de gamme), ou alors à hauteur de 20 ou 30 € par nuit à peine.
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