Les actes de chirurgie sont, le plus souvent, pris en charge à 100 % de la base de remboursement par la Sécurité sociale, à l’exception d’un forfait de 18 € pour les actes facturés plus de 120 € (c’est-à-dire pratiquement tous). Le problème est qu’une grande majorité des interventions chirurgicales fait l’objet de dépassements, qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie !

50 % des actes chirurgicaux en dépassement

A l’échelle nationale, un acte chirurgical sur deux fait l’objet d’un dépassement. Plus de 70 % des chirurgiens exercent en honoraires libres et peuvent donc fixer librement le montant de leur rémunération.

La fréquence des dépassements est très importante dans les établissements privés, plus faible dans les hôpitaux publics où 95 % des médecins exercent en Secteur 1, c'est-à-dire sans dépassement possible. Ils existent toutefois aussi à l'hôpital public, dans le cadre de ce que l'on appelle « les lits privés » (cela permet à un patient d’être soigné par un professeur en particulier). Dans ce cas, on constate que les dépassements sont sensiblement plus élevés que ceux pratiqués dans le privé.

Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS), mis en place en 2013, permettant  aux médecins pratiquant des dépassements d’honoraires de bénéficier d’un allégement de cotisations sociales en échanges d’une limitation du niveau de ces dépassements. Il ne semble pas avoir permis une baisse des dépassements, notamment concernant les spécialités les plus concernées (chirurgie,…).

200 % du tarif de la Sécurité sociale

Quand il y a dépassement, le montant facturé au patient correspond, en moyenne, à deux fois le tarif officiel de l’acte fixé par la Sécurité sociale. Mais les différences sont sensibles d’une région à l'autre. Ainsi une garantie de 150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale est souvent suffisante en Basse-Normandie ou en Bretagne, alors qu’une garantie haut de gamme, d’environ 250 %, s’avérera plus adaptée en région parisienne, Alsace, en région PACA ou dans le Rhône.

Des dépassements à géométrie variable

La fréquence des dépassements du tarif de la Sécurité sociale et le taux de ces dépassements diffèrent en fonction du type d'opération chirurgicale pratiquée. Pour les plus courantes, ils sont évalués aux montants suivants (en moyenne nationale) :

  • Cataracte : 58 % des cas / 160 % de la base de remboursement de la Sécu
  • Ligaments genou : 68 % des cas / 200 % de la base de remboursement de la Sécu
  • Prothèse genou : 70 % des cas / 170 % de la base de remboursement de la Sécu
  • Varices : 66 % des cas / 190 % de la base de remboursement de la Sécu
  • Césarienne : 50 % des cas / 180 % de la base de remboursement de la Sécu