Dépassements d'honoraires : comment choisir sa garantie soins courants pour être bien remboursé ?

Je définis mes niveaux de garantie et choisis ma nouvelle mutuelle santé

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À quoi sert la garantie soins courants d'un contrat de mutuelle santé ?

Elle intègre toutes les dépenses de santé donnant lieu à remboursement et qui ne relèvent pas de l'hospitalisation, de l'optique, du dentaire ou de l'audiologie. Il s'agit notamment :

• des honoraires et actes médicaux réalisés par les médecins généralistes et spécialistes
• des honoraires paramédicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthoptistes, orthophonistes)
• de l'imagerie médicale (radios, IRM…)
• du transport médical
• du matériel médical (prothèses, appareillages hors auditif et optique…)
• des analyses et examens de laboratoire
• des médicaments
• d'actes de prévention

La présentation des prises en charge dépend de chaque compagnie : certaines vont détailler chaque poste de dépense en y associant un pourcentage de remboursement dédié quand d'autres vont réunir plusieurs postes sous un intitulé générique pour y appliquer un même niveau de remboursement. Sur ce point, pour connaître précisément le niveau de prise en charge des soins courants du contrat qui vous intéresse, il vous faudra consulter le détail du tableau de garanties associé.

Les soins courants sont-ils bien remboursés ?

En règle générale oui, car :

1. Les actes paramédicaux réalisés par les auxiliaires médicaux donnent rarement lieu à des dépassements d'honoraires. Ainsi, vous serez dans la très grande majorité des cas entièrement remboursé, même avec une mutuelle d'entrée de gamme lorsque vous aurez recours aux soins d'infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues, pédicures ou encore orthoptistes.

2. Les dépassements d'honoraires sont quasi inexistants pour les analyses et examens de laboratoire, transports médicaux, médicaments et actes de prévention dès lors qu'ils donnent lieu à un remboursement de la part de la sécurité sociale

Mais…

Les dépassements d'honoraires sont par contre très courants pour les consultations médicales. Dans certaines spécialités, il est même difficile de trouver des praticiens exerçant en secteur 1, c'est-à-dire qui pratiquent les tarifs fixés par la convention, sans possibilité de dépassement.

Comment savoir si un médecin pratique des dépassements d'honoraires ?

Il existe un outil très simple mis à la disposition de tous par l'Assurance maladie : l'annuaire santé. Il permet de trouver rapidement un praticien en renseignant les critères de son choix : nom, ville, spécialité puis éventuellement de filtrer les résultats afin de n'avoir accès qu'aux coordonnées de médecins qui facturent des honoraires sans dépassements (conventionnés secteur 1), des honoraires avec dépassements maîtrisés (conventionnés Optam secteur  2) ou des dépassements libres (non Optam secteur 2).

Grâce à cet annuaire, vous savez à quoi vous attendre :

• chez un praticien ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires, vous êtes assuré d'être entièrement remboursé pour une consultation (à l'exception d'un euro de participation forfaitaire laissé à votre charge par l'Assurance maladie) même si vous disposez d'une mutuelle d'entrée de gamme avec une garantie soins courants à 100 %
• chez un praticien adhérent Optam (option pratique tarifaire maîtrisée), les honoraires peuvent aller jusqu'au double du tarif conventionnel, ce qui signifie qu'il vous faudra une garantie soins courants à 200 % pour être certain d'être entièrement remboursé de vos consultations chez ce médecin.
• enfin chez les praticiens non Optam, les dépassements sont libres, vous risquez donc de conserver une part de reste à charge, à moins de disposer d'une mutuelle avec une garantie élevée en soins courants. Mais attention : les mutuelles responsables (95 % des contrats du marché entrent dans cette catégorie) ont l'obligation de moins bien rembourser les consultations chez un médecin non Optam que chez les praticiens de secteur 1 ou de secteur 2 Optam. Il sera donc de toute façon difficile de trouver un contrat suffisamment protecteur pour ne vous laisser aucun reste à charge chez cette catégorie de praticiens.

Quelles sont les spécialités dans lesquelles il y a le plus de dépassements d'honoraires ?

En se basant sur les résultats obtenus sur l'annuaire Ameli pour les onze villes françaises de plus de 200 000 habitants, il apparaît que :

• 33 % des médecins (toutes spécialités confondues) ne recourent pas aux dépassements d'honoraires car ils exercent en secteur 1
• 28 % des médecins pratiquent des dépassements d'honoraires maîtrisés puisqu'ils ont adhéré à l'Optam
• 39 % des praticiens pratiquent des honoraires libres en tant que médecins de secteur 2 non Optam

Ceci étant, il existe de très fortes disparités entre les spécialités :

• 85 % des médecins généralistes ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires (secteur 1)
• à l'autre extrémité les ophtalmologistes sont 80 % a avoir recours aux dépassements d'honoraires, soit de manière maîtrisée pour 17% d'entre eux, soit de façon libre pour 83 %.

Les dépassements d'honoraires sont également plus courants dans certaines grandes villes. A Paris, Lyon et Bordeaux plus particulièrement on retrouve une plus forte proportion de praticiens non Optam, pratiquant de fait des honoraires libres qui risquent de laisser un reste à charge plus ou moins important pour le patient.

Quel remboursement en cas de dépassement d'honoraires ?

Pour vous rembourser tout ou partie des dépassements d'honoraires, vous ne pouvez compter que sur votre mutuelle santé. En effet, l'Assurance maladie ne rembourse jamais ce qui dépasse le tarif conventionnel.

Du côté des complémentaires santé, le niveau de prise en charge de ces dépassements dépend du niveau de garantie soins courants souscrit :

• avec une garantie à 100 % BR (base de remboursement), vous ne serez remboursé qu'à hauteur du tarif conventionnel (remboursement sécu et mutuelle confondu). Les dépassements resteront à votre charge.
• dès 125 % BR, vous commencez à être couvert pour les dépassements. Dans ce cas, il faut comprendre que vous serez remboursé à hauteur de 125 % du tarif conventionnel au maximum.
• à 200 % BR, vous devriez être entièrement remboursé des consultations chez les praticiens de secteur 2 adhérents Optam puisqu'ils se sont engagés à ne pas appliquer plus du double du tarif conventionnel, or 2 fois le tarif conventionnel, c'est précisément ce que vous rembourse ce niveau de garantie.
• au-delà de 200 % BR, vous disposez d'une couverture élevée en soins courants mais attention à toujours regarder la ligne spécifique aux niveaux de remboursement des médecins non Optam (ou non Dptam) car ce sont eux qui vous laisseront le plus gros reste à charge et ce sont eux que votre mutuelle a l'obligation de moins bien rembourser que les autres.

Dans tous les cas, retenez une information essentielle : un niveau de garantie correspond à une couverture maximum. Vous ne serez remboursé qu'à la hauteur des frais réellement engagés. Autrement dit, même avec une garantie à 200 %, vous ne serez remboursé qu'à hauteur de 100 % si votre médecin ne pratique pas de dépassement d'honoraires.

Comment éviter les dépassements d'honoraires chez le médecin ?

Pour éviter les trop gros restes à charge, il y a deux moyens d'agir : souscrire une mutuelle avec un niveau de garantie soins courants élevée ou choisir un praticien qui limite ou qui ne pratique pas de dépassements d'honoraires.

Pour savoir si le médecin que vous souhaitez consulter entre dans l'une de ces catégories, il faut là encore consulter l'annuaire santé du site ameli.fr.

Mais ça n'est pas suffisant !

Il faut aussi que votre premier réflexe soit de respecter le parcours de soins coordonné. Cela suppose d'avoir choisi un médecin traitant et de l'avoir déclaré auprès de l'Assurance maladie puis de le consulter en première intention quand le besoin se présente. C'est lui, qui vous dirigera le cas échéant vers un spécialiste. Lorsque vous respectez le parcours de soins coordonné, l'Assurance maladie rembourse 70 % du tarif conventionnel alors que si vous allez voir directement un spécialiste, vous serez pénalisé par un remboursement plus faible : 40 % au lieu de 70 %, la différence ne pouvant pas être prise en charge par la mutuelle.

Certains spécialistes échappent à ce parcours de soins coordonné et peuvent donc être consultés en direct sans pénalité financière. Il s'agit :

• des gynécologues
• des ophtalmologues
• des psychiatres
• des stomatologues
• des médecins consultés pour un enfant de moins de 16 ans
• des praticiens vus dans le cas d'une urgence ou lorsque vous êtes loin de chez vous

Une bonne garantie soins courants va souvent de pair avec une bonne garantie hospitalisation

Plus d'une opération chirurgicale sur deux en France donne lieu à des dépassements d'honoraires. Il est donc aussi important voire plus de se protéger efficacement contre ces dépassements à l'hôpital que pour les soins de ville. En effet, les montants en jeu sont bien supérieurs et peuvent atteindre plusieurs centaines d'euros sur une hospitalisation en clinique privée.

Alors comment choisir sa garantie hospitalisation ? En privilégiant si c'est possible une garantie supérieure à 100 % BR pour couvrir au moins une partie des éventuels dépassements. Dans certaines villes de taille moyenne et certains départements, à l'Ouest notamment, une garantie de 150 % peut suffire car les dépassements d'honoraires y sont plus limités en nombre et en montants. Mais en Ile-de-France, en Alsace ou encore dans le Sud est, une garantie de 200 ou 250 % sera loin d'être superflue.

Vous aider à bien définir le niveau des garanties de votre future mutuelle santé afin de trouver le meilleur contrat pour vous, c'est tout l'objet du comparateur de mutuelles conçu par notre cabinet de courtage Disposur.

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