Pourquoi encadrer les remboursements des mutuelles santé ?

A l’occasion de la (re)définition des contrats solidaires et responsables de complémentaire santé qui représentent 98 % du marché de l’assurance santé, le Gouvernement a introduit l’amendement n° 839. Il modifie l’article 45 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour « contribuer à la régulation du secteur ».

Concrètement les députés veulent utiliser les niveaux de remboursements des mutuelles pour mettre fin aux pratiques tarifaires excessives et ainsi stopper l’augmentation des prix de certains soins et appareillages ainsi que pour contenir les dépassements d’honoraires des médecins. L’idée est donc la suivante : si les remboursements des mutuelles sont plus faibles, les tarifs proposés vont baisser puisque la cause des prix élevés tient au moins pour partie aux niveaux de remboursement élevés des mutuelles.

Christian Paul rapporteur du PLFSS 2014 résume ainsi la situation : « Nous estimons en effet que les contrats responsables, parce qu’ils bénéficient d’une aide fiscale, doivent éviter d’encourager les dépassements excessifs en les solvabilisant. »

Notons enfin que dans le même temps des seuils minimaux des remboursements  sont prévus afin d’assurer « un bon niveau de couverture pour les patients ».

Quels sont les soins et dispositifs concernés par ces plafonds ?

Le texte de l’amendement qui précise les conditions de prise en charge, avec un niveau minimal et un plafond tarifaire de remboursement reste vague puisqu’il parle de « certaines dépenses de santé » qui dépassent les tarifs de responsabilité (c’est  à dire la base tarifaire définis par l’Assurance maladie pour les différents actes et produits de santé).

Le projet de loi quant à lui parle des conditions, qui peuvent comprendre un niveau minimal de prise en charge et un plafond tarifaire, dans lesquelles peuvent être pris en charge :

  • « les dépassements d’honoraires perçus lors de consultations ou d’autres actes des médecins »,
  • « les frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciale »,
  • les frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement », comme les lunettes et les prothèses auditives.

La mise en place du plafonnement des remboursements est prévue au 1er janvier 2015. Les montants seront fixés par décret après discussions avec les organismes d’assurance santé complémentaire.

Quelles questions soulèvent une telle régulation ?

Les tarifs des mutuelles vont-ils baisser en même temps que les niveaux de garanties ? Rien n’est moins sûr…

N'est-il pas concevable, dans le cas de l'optique, sans nécessairement que cela soit une idée "rentable", qu'un porteur de lunettes ait envie d'une monture chère et de verres haut de gamme, en même temps qu'il souhaite que sa mutuelle lui rembourse très bien cet achat, sans qu'il ne le paye en une seule fois mais plutôt en l'ayant réparti chaque mois quand il paye sa cotisation ?

On peut aussi se demander si cette décision ne va pas favoriser une médecine à deux vitesses ? Nous aurions d’un coté ceux qui continueront à être bien soignés car bien remboursés en souscrivant une surcomplémentaire santé, et les autres qui verront si les prix ne baissent pas seulement leurs remboursements diminuer et leurs restes à charge augmenter, à moins de réduire la qualité des soins et appareillages.

A l’occasion des vifs débats sur cette réforme à l’Assemblée nationale, le député UMP de haute Savoie Bernard Accoyer a élargi les conséquences possibles énonçant que cet amendement pourrait conduire « à la remise en cause de filières industrielles entières, dans l’optique notamment mais pas seulement », ajoutant que cette mesure est prise « sans la moindre préalable étude d’impact » concernant « les conséquences sur l’emploi, la qualité des produits et les délocalisations ».

Si elle semble satisfaire la Mutualité française (interview de son président Etienne Caniard sur Europe 1 du 29/10/13) et qu'elle poursuit des objectifs louables de réduction des tarifs et du recours à des pratiques abusives, il faudra suivre la mise en oeuvre de cette régulation des remboursements des mutuelles. Il sera en effet intéressant d'observer les niveaux qui seront fixés car c'est là qu'est le risque de nuire à l'accès aux soins si les plafonds sont trop bas...