A compter du 1er avril 2015, les contrats de complémentaire santé respectent un nouveau « cahier des charges » pour conserver le « label » contrat responsable et solidaire. 

Un contrat responsable, c’est quoi ?

Les contrats dits "responsables et solidaires" ont été instaurés en 2005. Ils ont été créés pour accompagner la mise en place du parcours de soins coordonnés, et l’instauration du médecin traitant. Aujourd’hui, d’après le site de la Mutualité française, 90% des Français auraient déclaré un médecin traitant.

En pratique, les complémentaires santé sont obligées de s’inscrire dans le cadre réglementé de ces contrats dits « solidaires et responsables », si elles veulent conserver l’avantage fiscal accordé aux mutuelles sur ces contrats (contribution réduite à 7% du montant des cotisations, contre 14% pour les contrats non responsables).

Source : Alptis

Qu’est-ce qui a changé en 2015 ?

Pour inciter notamment les professionnels de l'optique et les médecins à limiter leurs tarifs, le nouveau cahier des charges impose de nouvelles obligations aux complémentaires santé pour bénéficier d'une fiscalité allégée :

  • Remboursement intégral du ticket modérateur. Dans le cadre du nouveau cahier des charges des contrats responsables, les complémentaires santé devront impérativement rembourser l’intégralité du ticket modérateur correspondant à chaque acte ou matériel médical remboursé par la Sécurité sociale (c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue), sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré. 

    Exemple : sur une consultation dont la base de remboursement Sécu est de 23 €, la Sécurité sociale rembourse 70%, soit 16,10€ (-1€ au titre de la participation forfaitaire) = 15,10€. Le ticket modérateur que la mutuelle devra rembourser sera donc de (23€ – 15,10€ - 1€) = 6,90€.

Rappel sur la participation forfaitaire

Dans le cadre des contrats responsables, les complémentaires santé s'engagent à ne pas rembourser la participation forfaitaire de 1€. C'est pourquoi cette somme doit être déduite du montant du ticket modérateur que rembourse votre mutuelle.

  • Forfait journalier  hospitalier (18 €/jour, sauf en psychiatrie : 13,50 €/jour) : sa prise en charge n'est plus limitée à un certain nombre de jours comme cela était le cas auparavant. Désormais elle est illimitée, et doit couvrir l’ensemble de la période d’hospitalisation.
  • Produits d'optique : le nouveau cahier des charges du contrat responsable permet une prise en charge à hauteur du seul ticket modérateur (très faible en optique). Mais si votre contrat prévoit d'aller au-delà, il doit prendre des minimum de 50 à 200 € selon l'importance de la correction et des plafonds de 740 à 850 € toujours selon l'importance de la correction. Par ailleurs, le remboursement de la seule monture ne pourra pas dépasser les 150 €. Ce remboursement est limité à un équipement (deux verres et une monture) tous les deux ans. Cette période est réduite à un an pour les mineurs, et pour ceux dont l’évolution de la vue justifie le renouvellement d’équipement.
  • Honoraires pratiqués par les médecins qui n'adhérent pas au dispositif du « Contrat d'accès aux soins » (CAS) : leur prise en charge par les mutuelles est limité à 200 %.
    Pour les consultations de médecins adhérents au CAS, les remboursements ne seront pas soumis à une obligation de plafonnement. En pratique les complémentaires santé en prévoient un mais elles peuvent aller au-delà des 200 %.

    Entré en vigueur en décembre 2013, le CAS permet aux médecins du secteur 2 (c’est-à-dire en honoraires libres) de bénéficier d’un allègement de charges sociales, en contrepartie de leur engagement à limiter leurs dépassements d’honoraires
    Au final, ce dispositif permet aux assurés de bénéficier d’un meilleur remboursement de leurs consultations et actes médicaux, et de réduire leur reste à charge, s'ils consultent un médecin adhérant au CAS.

> Lire notre article sur la nouvelle prise en charge des dépassements d'honoraires, et le Contrat d'accès aux soins

> Voir nos exemples de remboursements des dépassements d'honoraires, suite à la réforme des contrats responsables

 

CONCLUSION : des bonnes intentions mais... 

Les objectifs affichés par le nouveau cahier des charges du contrat responsable semblaient aller dans le sens d'un meilleur remboursement pour les assurés. Or différentes études montrent que ces dispositions n'ont pas fait baisser les dépassements d'honoraires. Le plafonnement des garanties a donc eu pour effet de faire augmenter les restes à charge des assurés : +19% côté généralistes et + 130 % pour les spécialistes, y compris les chirurgiens et anesthésistes (selon l'étuide du cabinet de courtage Mercer - Novembre 2016).

Quel choix proposent les mutuelles ?

  • Dans un premier temps elles ont abaissé les niveaux de prise en charge de leurs contrats les plus haut de gamme.
  • Dans un second temps, elles obt observé l'augmentation des restes à charge des assurés ayant souscrit ces contrats haut de gamme. Elles proposent donc de plus en plus de contrats dits "non responsables" qui sont certes plus taxés (14% au lieu de 7) mais permettent des remboursements élevés quel que soit le médecin consulté.