La somme remboursée par l’Assurance maladie est une part calculée sur la base de remboursement établi pour chaque acte. La différence entre cette base de remboursement et la somme remboursée par l’Assurance maladie s’appelle le ticket modérateur. Le rôle de la mutuelle est avant tout de garantir cette somme.

Il est impératif d'être couvert par une mutuelle

Les assurés bénéficient d’accords de branches ou de mutuelles de groupe prises en partie en charge par leur entreprise. D’autres bénéficient de la mutuelle de leur conjoint ou d’un parent. Si vous n’êtes dans aucun de ces cas, il est indispensable de souscrire à une mutuelle, pour vous prémunir a minima contre les principaux risques financiers liés à votre santé, à commencer par l’hospitalisation, le plus imprévisible et le plus coûteux.

Il existe de nombreux niveaux de garantie, s’échelonnant pour une personne seule d’une vingtaine d’euros à 100 euros environ. Pour évaluer la couverture dont vous avez besoin, notre comparateur de mutuelles peut s’avérer utile.

Les mutuelles les moins coûteuses ne couvrent pas les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins. En revanche, toutes les mutuelles vous permettront d’obtenir le remboursement du ticket modérateur en cas d’hospitalisation et pour les frais médicaux courants... Tour d’horizon des garanties minimum, assurées par toutes les mutuelles-santé, y compris celles dont la tarification est la plus basse.

Maîtriser son budget en cas d'hospitalisation

L’intérêt de souscrire à une mutuelle se justifie avant tout en cas d’hospitalisation. Le moindre accident nécessitant une opération peut se solder par une facture salée, si l’on n’est pas couvert par une mutuelle-santé, sachant qu’une simple journée d’hospitalisation coûte facilement 2000 € ! Or, la plupart des assurés sont couverts à 80% seulement par la Sécurité sociale. Même s’ils séjournent dans un hôpital public, il leur restera toujours 20% des frais à couvrir. Les cas de prise en charge à 100%

A titre d’exemple, une journée d’hospitalisation à l’hôpital public de Lyon coûte entre 1286 € et 5123 € (pour certaines spécialités très coûteuses). Les 20% des frais restant à votre charge peuvent atteindre jusqu’à 1024,60 € par jour. Pour tout séjour de plus de 24 heures, vous devrez également vous acquitter d’un forfait journalier hospitalier de 18 euros (ou 13,50 € dans le service psychiatrique d’un établissement de santé), au titre de participation aux frais de séjour. Seuls certains cas exonèrent de ce forfait hospitalier. Il faut compter aussi les frais engendrés par les soins réalisés avant ou après une hospitalisation. Seulement 70% du tarif de convention pour la consultation d’un anesthésiste et 60% des séances de rééducation après une opération chirurgicale sont pris en charge par la Sécurité sociale.

Prise en charge des frais d'hospitalisation par une mutuelle économique »

Les risques dentaire, optique et auditif, très mal couverts par les mutuelles économiques

Si vous devez engager des frais importants dans le domaine de l’optique, de l’audition ou du dentaire, sachez qu’une mutuelle à tarification basse ne suffira pas vous couvrir entièrement. Le risque financier dans ces secteurs arrive juste derrière celui de l’hospitalisation. Il s’agit de frais qui peuvent s’avérer très lourds, en particulier en matière de dents.

La Sécurité sociale prend en charge 70% de la base de remboursement pour les soins et les prothèses dentaires, 60% de la base de remboursement pour les montures et les verres, et 60% aussi pour les prothèses auditives. Les mutuelles économiques prennent en charge le complément de la base de remboursement. Mais celle-ci est très souvent fixée à un montant inférieur aux tarifs réellement pratiqués. Sans une mutuelle adaptée, les frais restants à votre charge vont vite grimper !

Le tarif des prothèses dentaires est libre. Ainsi, on vous facturera facilement une couronne à 400 ou 500 €, alors que la base de remboursement est limitée à 107,50 €. L’orthodontie, de la même façon n’est pas ou peu prise en charge par les mutuelles de base. 

Le remboursement des lunettes est minime : la base de remboursement des lunettes pour un adulte est de 2,84 € pour une monture et de 24,54 € par verre maximum. Souvent, les mutuelles « de base » remboursent un montant bien en dessous des tarifs réels. Le prix moyen d’un équipement (monture + verres correcteurs) est de 277 € pour des verres unifocaux et de 591 € pour des verres progressifs, d’après une étude publiée par l’institut GfK en 2014. Une mutuelle à tarification basse couvrira soit le seul ticket modérateur, c'est-à-dire pratiquement rien ou vous couvrira à hauteur de 50 € pour des lunettes avec des verres unifocaux les plus simples ou de 200 € pour des lunettes avec des verres progressifs les plus complexes.  Les lentilles sont encore moins remboursées. La Sécurité sociale les rembourse seulement dans les cas lourds, pour une myopie égale ou supérieure à 8 dioptries par exemple, et encore, seulement à 60 % sur la base d'un forfait annuel, de date à date, fixé à 39,48 euros par œil appareillé.

Les appareils auditifs bien pris en charge seulement pour les enfants : la gamme des prix pour un appareil auditif s’échelonne de 600 à 1500 € environ. Or, s’ils sont bien remboursés par la Sécurité sociale pour les moins de 20 ans (base de remboursement de 900 à 1400 € selon la classe de l’appareil), les adultes, eux, sont très mal garantis : la base de remboursement est de 199,71 € pour eux, quel que soit l’appareil nécessaire !

Si vous avez à gérer ce type de dépenses (dentaire, optique, appareil auditif), il est indispensable de monter en gamme sans hésiter. Choisir une mutuelle avec de meilleures garanties vous permettra d’être mieux remboursé sur une paire de lunette ou sur une prothèse dentaire ou un bridge. Notre comparateur vous aidera à évaluer les garanties nécessaires, en fonction de votre âge et de l’importance de votre problème. A lire prochainement sur notre site un article expliquant les garanties fournies en la matière par les mutuelles plus haut de gamme.

Couvrir les dépenses médicales courantes : un plus utile

Les consultations médicales sont remboursées en règle générale à hauteur de 70 % de la base de remboursement par l’Assurance maladie et les consultations des auxiliaires médicaux comme les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes à 60%. Certes, ce risque n’est pas le plus important à couvrir, car il représente entre 7 € et 11 €, selon les spécialistes, si vous restez dans le secteur conventionné. Il ne constitue pas en soi une raison suffisante pour souscrire à une mutuelle. Mais il suffit de rencontrer un problème de santé particulier et de devoir suivre un traitement sur la durée, pour voir rapidement la facture s’alourdir. De même, si vous consultez souvent des spécialistes pour vos enfants (pédiatre, ophtalmologiste, orthophoniste…), une mutuelle vous permettra de couvrir les 30 % à 40% de la base de remboursement non pris en charge par la Sécurité sociale.

Prise en charge des frais de santé par une mutuelle économique »