La sécurité sociale ne m'a pas remboursé entièrement ce qu'elle me devait, pourquoi ?

Quand le tiers payant s'applique, non seulement le patient n'avance pas les frais, mais en plus il n'a pas à payer la part censée rester à sa charge comme la participation forfaitaire d'un euro sur les consultations, les franchises appliquées aux médicaments (0,50 € par boîte) ou aux  actes paramédicaux (0,50 € par acte), etc.  Ces sommes, avancées par l'Assurance maladie,  sont en fait retenues sur de futurs remboursements. Vous pouvez retrouver le détail de ces retenues sur les relevés de remboursement de l'Assurance maladie.  

En savoir plus sur le fonctionnement des remboursements de l'Assurance maladie et de la mutuelle

Les mutuelles responsables remboursent-elles les dépassements d'honoraires ?

Avec l'émergence des contrats responsables, les mutuelles s'engagent de plus en plus à respecter un plafond de remboursements et à mieux rembourser les dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré à l'Optam (ex CAS) que ceux des non-adhérents. De ce fait, vous ne pouvez pas espérer d'un contrat responsable qu'il couvre tous les types et montants de dépassements d'honoraires. Pour une prise en charge optimale des dépassements d'honoraires, il faudra vous tourner vers les contrats non responsables mais dont la fiscalité est moins avantageuse et les tarifs, par conséquent, plus élevés.

En savoir plus sur le remboursement des consultations médicales

Je veux changer de mutuelle, vais-je avoir un délai de carence avec d'être remboursé par la nouvelle ?

Pour éviter certains abus comme le fait de souscrire une mutuelle uniquement parce que l'on a projeté des soins dentaires ou optiques très coûteux, les mutuelles peuvent être tentées d'instaurer des délais de carence à la souscription. Dans ce cas de figure, les garanties sont suspendues pendant un délai instauré par la mutuelle et tout acte faisant l'objet de ces garanties, et engagé dans cette même période, ne vous sera pas remboursé. Toutefois, pour des raisons de concurrence commerciale, les mutuelles sont de plus en plus souvent incitées à vous assurer dès le premier jour suivant votre souscription. Lisez bien votre contrat avant de le signer pour savoir si votre future mutuelle applique ou non des délais de carence, et si oui, sur quelles garanties portent-elles.

Mon mari et moi bénéficions chacun d'une mutuelle d'entreprise : qui rembourse les soins de nos enfants ?

La mutuelle qui remboursera les soins de vos enfants est celle à laquelle vous les avez rattachés. Plusieurs cas de figure sont possibles :

1er cas : les deux mutuelles permettent d'affilier les ayants-droits (conjoint et/ou enfants) à titre facultatif. Vous avez dès lors intérêt à comparer les garanties et les tarifs afin de trouver le contrat le plus intéressant pour couvrir vos enfants.

2e cas : l'une des mutuelles prévoit une adhésion obligatoire des ayants-droits tandis que dans l'autre elle est facultative. Dans ce cas, pas de question à se poser, vos enfants seront couverts par le contrat prévoyant l'adhésion obligatoire.

3e cas : les deux mutuelles prévoient une adhésion obligatoire des ayants-droits. Dans ce cas vous pouvez rattacher vos enfants à un seul contrat au choix, ou aux deux. Dans le cas d'une double couverture, vous avez l'avantage de pouvoir choisir sur quel contrat aura lieu le tiers payant et si celui-ci ne rembourse pas complètement vos frais, vous pouvez demander à la seconde complémentaire de régler le reliquat. Néanmoins, vous n'avez intérêt à couvrir vos enfants par les deux mutuelles que si celles-ci prévoient une tarification unique (pas de différence de cotisation pour une adhésion du seul salarié ou de toute sa famille). Dans le cas d'une adhésion avec un surcoût "famille", il convient de comparer ce surcoût aux garanties apportées avant de faire son choix.

Dernier cas de figure, mais bien plus rare : les deux mutuelles ne permettent pas de couvrir les ayants-droits. Il vous faudra dans ce cas choisir un autre contrat individuel pour vos enfants.