Ce cahier des charges a évolué en 2015 pour introduire, notamment, la notion de contrat d’accès aux soins (CAS) pour le remboursement des honoraires des médecins.

Qu'est-ce que le contrat d'accès aux soins ou CAS ?

Avant son introduction, et en simplifiant un peu, les médecins avaient à choisir entre deux options pour leurs pratiques tarifaires :

  • Adhérer au secteur 1 : dans ce cas, les médecins ne peuvent pas, sauf circonstances exceptionnelles, demander des honoraires supérieurs à la base de remboursement (BR) de la sécurité sociale ;
  • Adhérer au secteur 2 : dans ce cas, les médecins pratiquent  des « honoraires libres », c’est-à-dire qu’ils peuvent dépasser la BR. Certes, ces médecins doivent pratiquer leurs dépassements avec « tact et mesure », mais cette notion est assez floue et, ces dernières années, les dépassements d’honoraires ont été de plus en plus importants et nombreux.

L'arrivée du CAS offre aux médecins une troisième possibilité : pratiquer des dépassement mais en s’engageant contractuellement à les modérer. Ainsi, il ne peuvent, sauf exceptions et de manière ponctuelle, demander  des honoraires supérieurs à deux fois la base de remboursement de la sécurité sociale. 

CAS : quels changements au niveau des remboursements ?

Ecartons tout d’abord le cas des médecins de secteur 1 pour qui les choses sont simples : la quasi totalité des complémentaires santé propose des remboursements d’honoraires à 100% de la BR ou plus et vous êtes donc certains d’être intégralement remboursés (hormis la franchise de 1 €). 

En revanche, pour les médecins qui pratiquent des dépassements, leur adhésion ou non au CAS modifie les montants remboursés tant par la sécurité sociale que par les complémentaires santé :

Au niveau de la sécurité sociale : la base de remboursement, donc le remboursement lui-même, est moins importante si le médecin n'adhère pas au CAS. Ainsi, la sécurité sociale prend comme base de remboursement 23 € pour un spécialiste n'ayant pas adhéré au CAS, et 25 € pour un adhérent.

Vous serez donc remboursé par la sécurité sociale :

  • 16,50 € si vous avez consulté un médecin ayant adhéré au CAS (25€*70%-1€ de franchise)
  • 15,10€  si vous avez consulté un médecin n’ayant pas adhéré au CAS (23€*70%-1€ de franchise)

Au niveau de la complémentaire santé, la différence peut être ici très importante pour plusieurs raisons :

  • La complémentaire va prendre les mêmes bases de remboursement que la sécurité sociale. Mécaniquement, si la sécurité sociale rembourse moins, votre complémentaire remboursera moins également.
  • Le montant de la garantie elle-même sera moins élevé si vous consultez un médecin n’ayant pas adhéré au CAS :

Ainsi, en dessous de 200% de la BR, votre garantie est diminuée de 20 points. Concrètement, cela signifie que si votre garantie prévoit un remboursement à hauteur de 150% de la BR, elle sera ramenée à 130% en cas de consultation d'un médecin non adhérent au CAS.

Au delà des 200% de la BR, votre garantie ne prendra pas les dépassements d’honoraires supplémentaires si vous consultez un médecin n’ayant pas adhéré au CAS. Ainsi, si votre garantie prévoit un remboursement à hauteur de 300% de la BR, elle sera ramenée à 200% si vous consultez un médecin non adhérent au CAS.

Voici un exemple chiffré des répercussions du CAS :

Vous consultez un spécialiste qui vous demande  70€ et la garantie de votre contrat est de 250% de la BR :

  • S'il est adhérent au CAS, vous serez remboursé (par la sécurité sociale et votre complémentaire) à hauteur de 61,5€ (25€*2,5 = 62,5€-1€ de franchise)
  • S'il n’est pas adhérent au CAS vous serez remboursé (par la sécurité sociale et votre complémentaire) à hauteur de 45€ (23€*2= 46€-1€ de franchise)

Y a-t-il beaucoup de médecins ayant adhéré au CAS ?

Parmi les médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, environ un tiers a adhéré au CAS. Ce pourcentage n’est pas identique selon les spécialités : les rhumatologues, psychiatres, gynéco-obstétriciens, ORL, chirurgiens, dermatologues se sont moins engagés que les autres dans ce dispositif. Malheureusement, mais logiquement, il s’agit des spécialistes qui pratiquent le plus de dépassements importants. En revanche, environ 50% des généralistes, internistes, pneumologues, radiologues, neurologues ont adhéré.

Le pourcentage d’adhérents devrait toutefois augmenter puisqu'en 2017, le CAS évolue pour devenir plus favorable pour les médecins.

A noter !

Le CAS est remplacé, depuis le 1 er janvier 2017, par l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Ce changement de dénomination ne change rien en matière de remboursement par rapport au CAS. Il vous faut juste savoir que les organismes complémentaires, comme la Sécurité sociale, peuvent utiliser l’un ou l’autre terme.

Comment trouver un médecin ayant adhéré au CAS ?

C’est la seule chose simple dans cette affaire : il vous suffit de vous rendre l'annuaire santé de l'Assurance maladie.