Dans le cadre de la réforme des contrats responsables, le décret du 18 novembre 2014 impose aux mutuelles le plafonnement des remboursements des dépassements d’honoraires, pour les praticiens n’ayant pas souscrit au Contrat d'Accès aux Soins (CAS). Ce dispositif, encore mal connu des Français, est au cœur de la réforme en ce qui concerne les remboursements des dépassements d'honoraires.

Pourtant, les dépassements d'honoraires représentent un enjeu important, surtout dans le cadre d'une hospitalisation, où vous pouvez être amené à consulter plusieurs spécialistes au cours de votre séjour... C'est pourquoi la garantie hospitalisation est essentielle dans votre contrat, et que nous vous conseillons de ne surtout pas la négliger !

Car en France, un acte chirurgical sur deux fait l’objet d’un dépassement d'honoraires. Et plus de 70 % des chirurgiens en exercice pratiquent en secteur 2 (honoraires libres) : ils peuvent donc fixer librement le montant de leur rémunération. Ce qui s'avèrera d'autant plus coûteux si votre mutuelle ne prend pas correctement en charge ces dépassements.

Qu'est-ce qui change en 2015 ?

Le CAS avait été instauré en 2013, pour enrayer l'augmentation des dépassements d'honoraires chez les médecins du secteur 2. Moins de deux ans après, une étude de l'Observatoire citoyen des restes à charge fait un triste constat : cet objectif n'a pas été atteint, bien au contraire !

Remis au centre des débats par le décret du 18 novembre 2014, les dépassements d’honoraires font désormais l’objet d’une double obligation de plafonnement dans les remboursements des mutuelles. Du moins si elles veulent conserver les avantages sociaux et fiscaux attachés au « label » contrat responsable.

1. Concrètement, pour les assurés de ces mutuelles, les remboursements des consultations et des actes pratiqués par les professionnels de santé n’ayant pas adhéré au CAS seront plafonnés à 125% du tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) en 2015 et 2016, avant d’être ramenés à 100% de la BRSS à partir du 1er janvier 2017.

2. Si par ailleurs la mutuelle instaure un plafond de remboursement pour les consultations des médecins adhérents au CAS, alors les remboursements des consultations de médecins non-adhérents devront être minorés de 20% par rapport aux premiers.

Ces deux limites s’appliquent cumulativement, et c’est la limite la plus faible qui sera retenue.

Comment serez-vous remboursé ?

Les patients qui font le choix d’un professionnel de santé ayant adhéré au CAS bénéficient d’un meilleur remboursement par la Sécurité sociale. 
Ainsi, la consultation d’un médecin exerçant en secteur 2, adhérant au CAS, est remboursée à 70% de 28 €, contre 70% de 23 € pour la consultation d’un médecin qui n’a pas adhéré au CAS. 

Avec des remboursements moindres, les patients subiront donc un reste à charge plus important s’ils consultent un médecin qui n'a pas adhéré au CAS.

> Voir nos exemples de remboursements

Comment savoir si votre médecin a signé un CAS ?

Au 30 juin 2014, d’après la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), près de 11 000 médecins avaient signé le CAS, soit 45% des médecins libéraux en exercice, sur les quelques 24 600 médecins du secteur 2 éligibles au contrat : 8200 spécialistes, 1800 généralistes et 900 médecins à exercice particulier (acupuncteurs, homéopathes, etc.). 

Pour savoir si votre médecin, ou un que vous envisagez de consulter, adhère au dispositif CAS, rendez-vous sur le site de l’Assurance maladie : ameli-direct.fr. Vous pourrez faire une recherche par nom, par spécialité ou par acte médical. La fiche des praticiens signataires comporte la mention : « Honoraires avec dépassements maîtrisés (contrat d’accès aux soins) ». 

CONCLUSION : l'instrumentalisation des patients 

A travers cette mesure, l’objectif du décret est donc simple. Par l'intermédiaire du plafonnement imposé aux mutuelles, il s'agit d'utiliser les patients pour « forcer » les médecins n’ayant pas encore signé le CAS à le faire. Ou tout du moins, à reconsidérer leurs tarifs, s’ils ne veulent pas voir la fréquentation de leur cabinet diminuer, au profit de confrères ayant adhéré à ce dispositif.

Il reste à déplorer que le gouvernement, s’il veut véritablement réguler la pratique des dépassements d’honoraires, se serve des mutuelles et surtout des assurés pour atteindre cet objectif…

Car quelle est véritablement la liberté de choix d'un patient lorsqu'il est hospitalisé, ou orienté vers tel ou tel spécialiste de renom par son médecin traitant ? 
- Dans le premier cas, il se trouve dans une relation de vulnérabilité, de dépendance et d'infériorité, rendant difficile (voire impossible) sa liberté de choix dans ces circonstances.
- Dans le deuxième cas, le patient est contraint par la recommandation de son médecin traitant. Bien sûr, il reste libre de consulter un autre spécialiste, mais devra alors accepter d'être moins bien remboursé puisqu'il sortira du parcours de soins coordonnés...