(Nom et prénom de l'assuré)
(Adresse de l'assuré)

(Nom de l'assureur)
(Adresse de l'assureur)

(Ville, date)

Lettre recommandée avec avis de réception

Objet : Résiliation de mutuelle / complémentaire santé à son échéance

Références du contrat : (N° XXX)

Madame, Monsieur,

Mon contrat complémentaire santé souscrit sous le n° (référence) le (date de souscription) arrive à son échéance annuelle le (date d’échéance).

Je vous informe par la présente de mon souhait de résilier ce contrat à compter de sa date d’échéance.

Je vous remercie de bien vouloir prendre acte de ma demande et de m'en donner confirmation par courrier le plus rapidement possible.

Dans cette attente, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.

 

(Signature)

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