(Nom et prénom de l'assuré)
(Adresse de l'assuré)

(Nom de l'assureur)
(Adresse de l'assureur)

(Ville, date)

Lettre recommandée avec avis de réception

Objet : Résiliation de mutuelle santé/complémentaire santé à son échéance (envoi tardif de l'avis d'échéance)

Références du contrat : (N° XXX)

Madame, Monsieur,

Mon contrat complémentaire santé souscrit sous le n° (référence) le (date de souscription) arrive à son échéance annuelle le (date d’échéance).

En vertu de l’article L. 113-15-1 du Code des assurances, il vous incombe d’adresser à l’assuré un avis d’échéance quinze jours avant la date limite de dénonciation du contrat. Or cet avis ne m’a été adressé que le (date d’envoi) au lieu du (date d’échéance du contrat moins deux mois et quinze jours). Je suis donc fondé(e) à demander la résiliation pendant vingt jours à compter de l’envoi de votre courrier (joindre une copie de l’enveloppe contenant l’avis d’échéance).

Je vous informe par la présente de mon souhait de résilier le contrat ci-dessus désigné à compter de sa date d’échéance. Je vous remercie de bien vouloir prendre acte de ma demande et de m'en donner confirmation par courrier le plus rapidement possible.

Dans cette attente, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.

(Signature)

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