(Nom et prénom de l'assuré)
(Adresse de l'assuré)

(Nom de l'assureur)
(Adresse de l'assureur)

(Ville, date)

Lettre recommandée avec avis de réception

Objet : Résiliation de mutuelle santé/complémentaire santé pour changement de situation

Références du contrat : (N° XXX)

Madame, Monsieur,

A la suite d'une modification de ma situation (détaillez le cas qui vous concerne et joignez les justificatifs utiles), je me vois dans l'obligation de résilier le contrat complémentaire santé souscrit auprès de votre compagnie sous le n° (référence) le (date de souscription).

Je vous serais reconnaissant(e) de faire le nécessaire afin d'annuler les effets de cette assurance dans un délai d’un mois à compter de la réception de la présente, et de m'en donner confirmation par courrier le plus rapidement possible.

Je vous serais également reconnaissant(e) de bien vouloir me rembourser la fraction des cotisations déjà payées correspondant à la période postérieure à ma résiliation.

Dans cette attente, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.

(Signature)

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