(Nom et prénom de l'assuré)
(Adresse de l'assuré)

(Nom de l'assureur)
(Adresse de l'assureur)

(Ville, date)

Lettre recommandée avec avis de réception

Objet : Résiliation de mutuelle santé/complémentaire santé pour hausse de tarif injustifiée

Références du contrat : (N° XXX)

Madame, Monsieur,

Je constate que le prix du contrat complémentaire santé souscrit auprès de votre compagnie sous le n° (référence) le (date de souscription) a augmenté de manière injustifiée, de (montant) € depuis l’année dernière.

Je refuse cette augmentation et je vous informe par la présente de mon souhait de résilier ce contrat.

Je vous serais reconnaissant(e) de faire le nécessaire afin d'annuler les effets de cette assurance dans un délai de (délai prévu au contrat) à compter de la réception de la présente, et de m'en donner confirmation par courrier le plus rapidement possible.

Je vous serais également reconnaissant(e) de bien vouloir me rembourser la fraction des cotisations déjà payées correspondant à la période postérieure à ma résiliation.

Dans cette attente, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.

(Signature)

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