(Nom et prénom de l'assuré)
(Adresse de l'assuré)

(Nom de l'assureur)
(Adresse de l'assureur)

(Ville, date)

Lettre recommandée avec avis de réception

Objet : Résiliation de mutuelle santé/complémentaire santé (absence d'envoi de l'avis d'échéance)

Références du contrat : (N° XXX)

Madame, Monsieur,

Mon contrat complémentaire santé souscrit sous le n° (référence) le (date de souscription) arrive à son échéance annuelle le (date d’échéance).

En vertu de l’article L. 113-15-1 du Code des assurances, le défaut d’envoi de l’information sur la date limite d’exercice du droit de résiliation entraîne la possibilité pour l’assuré de mettre un terme à son contrat à tout moment, et cela à compter de la date d’échéance. Or je n’ai pas reçu l’avis d’échéance m’informant de la date limite d’exercice de mon droit de résiliation.

Je vous informe de mon souhait de résilier le contrat ci-dessus désigné à compter du lendemain de la date d’envoi de la présente, soit le (date d’envoi + 1 jour).

Je vous remercie de bien vouloir prendre acte de ma demande et de m'en donner confirmation par courrier le plus rapidement possible.

Dans cette attente, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.

 

(Signature)

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