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Portée par le décret du 18 novembre 2014, la réforme des contrats responsables impose aux mutuelles des plafonds de remboursement, en optique et sur les dépassements d’honoraires. Cette réforme qui modifiera soit le niveau des garanties, soit le montant de vos cotisations, ouvre-t-elle de nouveaux motifs de résiliation ?
La réforme des contrats responsables, qui est entrée en vigueur le 1er avril 2015, est encore peu connue des Français (lire encadré ci-contre).
Pourtant, cette réforme entraîne des changements importants, de nature à susciter la colère des assurés... et sans doute leur envie de résilier leur mutuelle !
Selon le choix que fera votre mutuelle, la réforme impliquera soit :
Il y a de grandes chances pour que les changements induits par cette réforme impactent votre contrat de complémentaire santé.
Surveillez à la fois le montant des prélèvements bancaires correspondant à vos cotisations, et le montant des remboursements de vos frais de santé !
En cas d'anomalie ou de doute, contactez votre assureur pour faire le point sur votre contrat.
Cela signifie que votre contrat prévoyait des remboursements supérieurs aux nouveaux plafonds, et que votre mutuelle a fait le choix de se conformer au nouveau cahier des charges des contrats responsables. En conséquence, votre contrat conserve le « label » responsable, et le niveau de taxation de 7% des cotisations au titre de la TCA (taxe sur les conventions d’assurance) que vous payez déjà dans votre cotisation.
Mais de fait, vous vous trouvez moins bien remboursé que ce que stipulait le contrat le contrat que vous avez souscrit.
Pour vous, la question se pose donc de savoir si ces nouvelles conditions peuvent constituer un motif légitime permettant de résilier votre mutuelle.
S’agit-il d’une modification unilatérale de vos garanties ?
Rappelons que votre assureur ne peut pas décider unilatéralement de modifier vos garanties, sans vous proposer un avenant à votre contrat initial. En effet, l’article L. 112-3 du Code des assurances dispose que « toute addition ou modification au contrat d’assurance primitif doit être constatée par un avenant signé des parties ».
Dès lors, les assurés pourraient s’imaginer qu’en l’absence d’avenant à leur contrat, accepté et signé par eux, le plafonnement de leurs remboursements issu de la réforme des contrats responsables ouvrirait un motif légitime de résiliation.
Il n’en est rien, car si tant est que ces plafonnements entraînent (pour les assurés les mieux couverts) une réduction de leurs remboursements, cette modification est due à une volonté du législateur, et non à une décision unilatérale des mutuelles.
Dans ce cas, il ne peut donc pas s’agir d’un motif de résiliation.
Votre mutuelle peut décider de ne pas suivre les nouvelles exigences des contrats responsables, afin de conserver à votre avantage un niveau de remboursement élevé. Car c'est précisément ce haut niveau de protection qui a conditionné votre volonté d’adhérer à cet organisme, et d'opter pour telle garantie plutôt qu’à d'autres...
Dans ce cas, votre contrat perdra le « label » responsable, et l’avantage fiscal lié à ce label. Ainsi, la taxe prélevée sur les cotisations perçues par votre assureur passera de 7% (TCA) à 14% (TSCA, taxe spéciale sur les conventions d’assurance).
Conséquences sur votre cotisation :
Du point de vue de l’équilibre économique des assureurs, il semble inévitable que votre mutuelle répercute cette taxe additionnelle sur le montant de vos cotisations.
Dès lors, pourrez-vous invoquer une hausse de prix injustifiée pour résilier votre contrat ?
En principe, l’augmentation du montant de vos cotisations est prévue dans votre contrat, au paragraphe « révision du prix », qui en définit la fréquence et les modalités (généralement par référence à un indice).
Si votre contrat ne contient pas cette clause, ou si l’augmentation de vos cotisations dépasse les limites fixées dans votre contrat, alors vous disposez d'un motif de résiliation pour augmentation injustifiée des tarifs.
Certains assureurs prétendront sûrement que ce motif de résiliation n'est pas valable, au prétexte que l'augmentation de vos cotisations est liée à la modification des taxes en vigueur. Mais en l'occurrence, la taxation supplémentaire de 7 à 14% ne représente pas une nouvelle taxe. Elle est la conséquence du choix opéré par votre mutuelle, et rien (hormis son propre équilibre financier) ne l'oblige à reporter cette taxation supplémentaire sur les cotisations de ses adhérents !
Cela signifie que le contrat que vous avez souscrit est déjà conforme aux nouvelles exigences légales portant sur les contrats responsables.
Autrement dit, votre garantie prévoit des plafonds de remboursement inférieurs ou égaux à ceux imposés depuis le 1er avril 2015. La réforme n'a pour vous aucun impact : vous conservez le même niveau de remboursement pour vos frais de santé.
En conséquence, il n'y a aucune raison que vos cotisations augmentent, en tout cas au-delà des hausses tarifaires prévues dans votre contrat au paragraphe "révision du prix".
Dans ce cas, il n'y a pour vous pas de nouveau motif permettant de résilier votre contrat.
- Si vous constatez une diminution de vos remboursements, votre mutuelle ne fait que se conformer aux nouvelles exigences légales. Ce n'est donc pas un motif de résiliation de votre contrat.
- Si vous constatez une augmentation de vos cotisations, et que celle-ci dépasse les limites de révision du prix prévues dans votre contrat, alors seulement vous pouvez résilier votre contrat, pour augmentation injustifiée de vos cotisations.
Vous disposez d'un délai de 30 jours à compter de la réception de tout courrier vous annonçant cette augmentation, pour envoyer votre demande de résiliation.
Téléchargez gratuitement notre modèle de lettre de résiliation pour augmentation de tarif injustifiée.
A ce jour, certaines mutuelles ont déjà commencé à proposer de nouvelles formules "responsables". Mais alors que les nouveaux contrats responsables sont entrés en vigueur le 1er avril 2015, d'autres mutuelles n'ont pas encore communiqué sur le choix qu’elles allaient faire.
Quoiqu'il en soit, votre mutuelle doit vous informer, à la fois :
Hormis la possibilité de résilier votre mutuelle pour augmentation injustifiée des tarifs aux conditions et dans les délais évoqués ci-dessus, vous devrez soit :
Dans tous les cas, pensez à utiliser notre comparateur de mutuelles, pour trouver l’offre la plus adaptée à vos besoins.
Malgré les changements importants qui vont affecter soit le niveau de leurs remboursements, soit le montant de leurs cotisations, plus de deux tiers des Français ignorent la réforme des contrats responsables.
D'après un sondage Opinion Way publié par L'Argus de l'assurance dans son édition du 13 mars, 70% des Français ignoraient alors que les remboursements de leur complémentaire santé allaient changer le 1er avril 2015.
Certes, nul n'est censé ignorer la loi... Mais il faut bien admettre qu'en matière de santé, cette actualité récente a quelque peu été éclipsée dans les médias par :
La faute incombe aussi aux mutuelles qui, pour beaucoup, ont tardé à communiquer auprès de leurs assurés sur cette réforme, et sur le choix qu'elles allaient devoir opérer.
Les Français qui aujourd'hui encore ignorent cette réforme en découvriront bien assez tôt les effets, à réception de leurs prochains décomptes de remboursements, ou de leur prochain avis d'échéance. Une découverte qui risque d'être bien amère...
Moi
Mon couple
Moi et mes enfants
Mon couple et
