Comprendre le remboursement des dépassements d'honoraires

Dépassements d'honoraires : comment choisir la bonne garantie ?

Beaucoup d'assurés l'ignorent mais les mutuelles responsables sont tenues de respecter certaines contraintes en matière de remboursement des consultations médicales.

1. Remboursement obligatoire du ticket modérateur

Quel que soit le plafond fixé dans votre contrat pour le remboursement des dépassements d’honoraires, votre mutuelle devra vous rembourser au minimum l’intégralité du Ticket Modérateur (TM).

Le ticket modérateur est la participation de l’assuré, autrement dit la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR), et le remboursement de 70% qu’elle effectue pour ces honoraires, soit 30% de la BR.

Un exemple : une consultation à 25 € donne lieu à un remboursement de 16,50 € par l'Assurance maladie (70 % de la base de remboursement - 1 euro de participation forfaitaire à la charge de l'assuré). Les 7,50 € restants correspondent au Ticket modérateur et sont intégralement pris en charge par toutes les mutuelles, quel que soit le niveau de garantie souscrit.

À partir de l'automne 2023, le tarif des consultations médicales va augmenter de 1,50 euro. Le règlement arbitral, prochainement proposé au Gouvernement, fixe les nouveaux tarifs de base des médecins généralistes à 26,50 € et des spécialistes à 31,50 €. Une somme qui continuera à être prise en charge à hauteur de 70 % par l'Assurance maladie.

2. Remboursement des dépassements d’honoraires 

En ce qui concerne les dépassements d'honoraires, les mutuelles sont tenues de différencier leur niveau de garantie selon la pratique tarifaire du praticien. Un médecin exerçant en secteur 2 (donc à honoraires libres) sera mieux remboursé s'il a adhéré au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (Dptam aussi appelé Optam pour Option de pratique tarifaire maîtrisée) que s'il a choisi de ne pas y adhérer. La raison ? En adhérant à l'Optam, le praticien s'est engagé à limiter ses dépassements d'honoraires en moyenne à deux fois le tarif de convention.

Limite n° 1 : le plafond de remboursement

La loi impose aux mutuelles responsables de plafonner à 200 % BR, les remboursements des dépassements d’honoraires pour les médecins non-adhérents à l'Optam.

A noter : les garanties exprimées tiennent compte de la part remboursée par la Sécurité sociale.

Donc en réalité, pour que votre contrat soit responsable au regard des nouvelles exigences, il faut que le taux de remboursement exprimé par votre mutuelle ne dépasse pas 200% (soit 70% Sécu + 30% Ticket modérateur + 100% de plafonnement)

Limite n° 2 : minoration de 20% par rapport au plafond de remboursement pour les médecins adhérents à l'Optam ou Dptam

Le décret n’impose aucun plafonnement pour le remboursement des consultations et actes réalisés par les médecins adhérents Optam ou Dptam.

En revanche, il oblige les mutuelles responsables à proposer un niveau de remboursement inférieur d'au moins 20 % pour les médecins non Optam par rapport au niveau de garantie proposé pour les médecins Optam.

Un exemple : si votre mutuelle a prévu un niveau de remboursement de 150 % BR pour les médecins Optam, elle ne pourra pas rembourser plus de 130 % BR pour les non Optam.

Conséquences pratiques : exemples de remboursements

Consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 (honoraires libres) adhérent Optam, dans le cadre du parcours de soins coordonné :

Honoraires de consultation : 50 €
Base du remboursement Sécu : 25 €
Taux de remboursement Sécu : 70%
Montant du remboursement Sécu : 70% de 25 € = 17,50 € - 1 € (participation forfaitaire) = 16,50 €

- Si prise en charge mutuelle à 100% :  
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 100% du tarif de base de la Sécu, soit 25 €.
Remboursement mutuelle : 25 € - 16,50 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 7,50 €
Reste à charge : 50 € - 16,50 € (Sécu) - 7,50 € (mutuelle) = 26 €

- Si prise en charge mutuelle à 125% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 125% du tarif de base de la Sécu, soit 125% x 25 € = 31,25 €.
Remboursement mutuelle : 31,25 € - 16,50 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 12,75 €
Reste à charge : 50 € - 16,50 € (Sécu) - 12,75 € (mutuelle) = 19,75 €

- Si prise en charge mutuelle à 200% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 200% du tarif de base de la Sécu, soit 200% x 25 € = 50 €
Le patient est alors intégralement remboursé, à hauteur de 49 € (50 € moins la participation forfaitaire de 1 €).

Consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 (honoraires libres) non-adhérent Optam, dans le cadre du parcours de soins coordonné :

En plus d'être moins bien remboursés par l'Assurance maladie, les praticiens non-Optam bénéficient d'une base de remboursement moins élevée que les praticiens de secteur 1 ou de secteur 2 Optam. Pour une consultation simple, la base de remboursement est de 23 € pour les non Optam au lieu de 25 €.

Voici un exemple de prise en charge :

Honoraires de consultation : 50 €
Base du remboursement Sécu : 23 €
Taux de remboursement Sécu : 70%
Montant du remboursement Sécu : 70% de 23 € = 16,10 € - 1 € (participation forfaitaire) = 15,10 €

- Si prise en charge mutuelle à 100% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 100% du tarif de base de la Sécu, soit 23 €.
Remboursement mutuelle : 23 € - 15,10 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 6,90 €
Reste à charge : 50 € - 15,10 € (Sécu) - 6,90 € (mutuelle) = 28 €

- Si prise en charge mutuelle à 125% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 125% du tarif de base de la Sécu, soit 125% x 23 € = 28,75 €
Remboursement mutuelle : 28,75 € - 15,10 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 12,65 €
Reste à charge : 50 € - 15,10 € (Sécu) - 12,65 € (mutuelle) = 22,25 €

- Si prise en charge mutuelle à 200% :
Cela signifie que la mutuelle prend en charge jusqu’à 200% du tarif de base de la Sécu, soit 200% x 23 € = 46 €
Remboursement mutuelle : 46 € - 15,10 € (Sécu) - 1 € (participation forfaitaire) = 29,90 €
Reste à charge : 50 € - 15,10 € (Sécu) - 29,90 € (mutuelle) = 5 €

Bon à savoir : certains assurés et actes médicaux sont dispensés de participation forfaitaire >>

Quels enseignements en tirer ?

A la lecture de tous ces exemples, on comprend parfaitement que :

1. l’obligation faite aux mutuelles de plafonner leurs remboursements à 200 % pour les praticiens non Optam entraîne forcément un reste à charge plus important pour les assurés qui consultent cette catégorie de médecins ;
2. les assurés ont tout intérêt à consulter de préférence un médecin adhérent Optam, pour bénéficier d'un meilleur remboursement ;
3. pour ce faire, ils pourront vérifier sur le site de l'Assurance maladie si le médecin qu’ils envisagent de consulter a ou non adhéré à l'Optam.

Pour faire le bon choix parmi les garanties proposant un bon niveau de remboursement, utilisez notre comparateur de mutuelles >>